Dyschésie et prolapsus Dr Marie Armelle DENIS Gastro-Entérologue Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles Dyschésie : définition = difficulté à l’évacuation des selles obstacle à l’évacuation vidange rectale incomplète efforts de poussée intenses et prolongés manœuvres digitales +/- 20% de la population générale Femmes >> hommes Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006 Dyschésie: étiologies • Causes fonctionnelles : - Dyssynergie périnéale (anisme) - Hypertonie sphinctérienne Troubles de sensibilité rectale • Causes anatomiques : - Troubles de la statique rectale Sténose anale Tumeur Rectite Causes anatomiques de dyschésie: Les troubles de la statique pelvi-rectale • • • • Rectocèle Prolapsus rectal extériorisé Procidence rectale interne Syndrome du périnée descendant • NB: élytrocèle • Troubles le + souvent multiples: 80% ≥ 2 anomalies Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7: 102-7. La Rectocèle • hernie de la paroi antérieure du rectum dans la cloison recto-vaginale • rectocèle < 3 cm : physiologique et retrouvée chez 80% de contrôles asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): 1737-49. • Facteurs favorisants: - constipation chronique / efforts de poussée ++ - accouchements et traumatismes obstétricaux - chirurgie pelvienne (hystérectomie – cystopexie) • Symptômes: Dyschésie (90%) rectorragies tuméfaction vaginale douleurs incontinence Le Prolapsus rectal extériorisé • invagination complète de la paroi rectale à travers l’anus, survenant le plus souvent lors des efforts d’exonération • Facteurs favorisants: - femme âgée - constipation chronique - accouchements - traumatismes obstétricaux • Symptômes: masse extériorisée suintements incontinence anale dyschésie douleurs La Procidence rectale interne (ou intussusception) • invagination de la paroi rectale sans extériorisation • Chez 50% des volontaires sains à la défécographie - Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique? • Rarement isolée (association ++ avec rectocèle, élytrocèle, périnée descendant, anisme) >> dyschésie multifactorielle Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): 1737-49. Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4): 824-31. Le Syndrome du Périnée descendant • Mobilité anormale du plancher pelvien à la poussée: descente excessive du périnée sous les tubérosités ischiatiques (>25 – 40 mm) « ballonisation » du périnée postérieur • faiblesse périnéale globale: - Altération des tissus de soutien - Neuropathie d’étirement • Le plus souvent associé à d’autres troubles >> majore la dyschésie • Facteurs favorisants: - âge - accouchements - constipation chronique • Facteur de mauvais pronostic de la dyschésie (traitements peu efficaces) Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): 126-30. Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:477-82. Mise au point de la dyschésie • anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Corrélation anatomo-clinique pas systématique! • Association de plusieurs troubles de la statique – compartiment moyen / antérieur Anamnèse - Transit? Fréquence? Consistance? IBS ? ATCD chirurgicaux? obstétricaux? Sensation d’évacuation incomplète? d’obstacle ? Manœuvres digitales (périanales, endorectales, contrepoussée vaginale, manœuvres de réduction) - Bombement / extériorisation Suintement, glaires, sang Douleurs, pesanteur incontinence Plaintes urinaires – gynécologiques ? Examen clinique Genu pectorale et Decubitus dorsal Inspection: repos / poussée: - cicatrices - béance anale - prolapsus - ballonisation périnéale Toucher rectal: - trophicité sphinctérienne - tonus sphinctérien - dyssynergie Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocèle? élytrocèle? Anuscopie: lésion ano-rectale? Prolapsus rectal interne? Examens complémentaires Exclure une pathologie organique Conforter un diagnostic Aider dans le choix du traitement • Manométrie ano-rectale • Colpo-cysto-défécographie / IRM dynamique • Temps de transit aux marqueurs • Colonoscopie • Échoendoscopie anorectale La manométrie ano-rectale • tonus sphinctérien • dyssynergie: ! faux positifs (confronter à la clinique et à l’imagerie) Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:1033-41. La colpo-cysto-défécographie • Opacification vessie - vagin - rectum (sigmoïde - anses grêles) • Clichés: repos - retenue - poussée évacuation – post-évacuation • Examen dynamique: cinétique d’évacuation rectale • Position physiologique L’IRM pelvienne dynamique • Visualisation des organes du petit bassin – structures ligamentaires et musculaires • Élytrocèle • Remaniements chirurgicaux • Matériel prothétique • Pas d’irradiation • Position couchée Dyschésie: Principes thérapeutiques • Objectif = améliorer les plaintes ! >>> Souhaits du/de la patiente ? • Traitement médical: - régulariser le transit - suppositoires / lavements évacuateurs • Rééducation périnéale (biofeedback) : explication et réappropriation de la fonction d’exonération: >> Anisme >> Troubles de continence >> Avant/après chirurgie • Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extériorisé - prudence pour les autres causes: - but fonctionnel et non anatomique - lien de causalité anomalie anatomique >< plaintes ? - coexistence de plusieurs troubles de la statique? Élytrocèle ? - décompensation d’un autre trouble de la statique - échec, récidive, complication conclusion • Dyschésie = Symptôme fréquent • Cause la plus fréquente de dyschésie: troubles de la statique pelvi-rectale : rectocèle • Association de plusieurs causes de dyschésie / troubles de la statique • Examen périnéal complet • Bilan complémentaire: MAR et colpo-cysto-défécographie/IRM • Traitement médical et rééducation périnéale • Chirurgie: oui mais attention • Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire! Merci pour votre attention Critères de Rome III - constipation terminale • Présence des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle: 2 ou + des symptômes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant débuté > 6 mois: - efforts de poussée au moins 1x/4 - selles petites et/ou dures au moins 1x/4 - sensation d’évacuation incomplète au moins 1x/4 - sensation de blocage ou d’obstacle ano-rectal au moins 1x/4 - manœuvres manuelles pour faciliter la défécation au moins 1x/4 - moins de 3 selles/semaine. Selles molles rares sans laxatifs absence de critères pour IBS • lors des manœuvres d’évacuation, présence d’au moins 2 des symptômes suivants: - mise en évidence d’échec à l’évacuation, basée sur un test d’expulsion du ballonnet ou un examen d’imagerie - contraction inappropriée des muscles du plancher pelvien, ou <20% relaxation du tonus sphinctérien basal, évalué par manométrie, imagerie ou EMG - forces de propulsion inadéquates, évalué par manométrie ou imagerie Expulsion du bol fécal: • ↑ pression intra-abdominale • Contraction de l’ampoule rectale + fermeture de la charnière rectosigmoïdienne • Relaxation du pubo-rectal • Relaxation du SAE et SAI • Fin de l’expulsion: réflexe de fermeture: restauration des angles ano-rectal et recto-rectal