Diagnostic et prise en charge de la dyschésie

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constipation en anglais.Une étude
portantsur plus de 7000 personnes
de lapopulation générale amontré
quelessymptômesde ladyschésie
s’observentchezunFrançaissur
cinq,avecune légèreprédominance
féminine [8].
Symptômes
de ladyschésie
La difficultéàl’évacuation des
selles,nécessitantunintenseeffort
de poussée abdominale,imposant
souventle recours àdesmanœuvres
digitalesetàl’utilisation de suppo-
sitoiresoude microlavements,ac-
compagnée d’une sensation d’éva-
cuation incomplètedurectumest la
plaintelaplus fréquente. La fré-
quencedessellesest normale. Le
besoin exonérateur est le plus sou-
ventquotidien.
Cettenotion de besoin demande sou-
ventàêtreclarifiée avecle patient.
Lebesoin exonérateur signifie icila
sensation de remplissage rectalqui
imposeraitaux maladesde seretenir
s’ilsn’avaientpasde difficultésà
évacuer.Cebesoin exonérateur vrai
est àdistinguerd’une autresensa-
tion,plus haut située,quis’accom-
pagne d’uninconfort oude coliques
abdominales,inconfort oucoliques
quidisparaissentlorsquelesmalades
vontàlaselle. Cettesensation peut
légitimementêtreverbalisée parles
maladescomme unbesoin,comme
une envie d’alleràlaselle. Cette
sensation s’observesouventen cas
Diagnosticetprise
en charge de ladyschésie
de constipation en rapport avecun
syndrome de l’intestin irritable. Il
n’est pastoujours facile de distin-
guercesdeux besoins,le «besoin
exonérateur»vraiquiinviteàsere-
tenir,etle «besoin d’alleràlaselle»
pour soulageruninconfort abdomi-
nal. Lesmécanismesphysiopatholo-
giquesàl’origine destroublesdu
«besoin exonérateur»etdu«besoin
d’alleràlaselle»sontdifférents etil
existeune association fréquentedes
mécanismesàl’origine de cesdeux
plaintes[9].
Lesdifficultésd’évacuation desselles
s’accompagnentparfoisde l’émis-
sion de glairesplus oumoinssan-
glantes.Dansle cadredecetarticle
oùl’on supposequ’on aéliminé les
autrescausesde constipation,larec-
toscopie est le premierexamen pour
rechercherunulcèresolitairedurec-
tumouplus souvent,une muqueuse
inflammatoiresur une procidence
rectale de haut grade [10].
La dyschésie peut-êtredouloureuse,
décriteparlesmaladescomme une
appréhension d’alleràlaselle telle-
mentl’évacuation de laselle sera
suivie d’une douleur pelvienne pos-
térieureintense,souventà7,8ou9
sur une échelle de douleurs de 10.Il
ne s’agitpasd’une douleur aupas-
sage desmatièrescomme aucours
de lafissureanale etl’examen proc-
tologiqueest normal. Lespatients
expliquentqueleur douleur n’appa-
raîtpaslesjours oùilsne vontpas
àlaselle,aupointmême de réduire
Objectifspédagogiques
–Reconnaîtreune dyschésie;
–Savoirindiqueretinterpréterles
explorationscomplémentaires;
–Connaîtrelesindicationschirur-
gicales.
Introduction
La constipation peut êtreidiopa-
thiqueousecondaireàune obstruc-
tion mécanique,àune maladie neu-
rologique,àuntrouble métabolique
ouendocrinien,ouàune prisemé-
dicamenteuse[1-3].Sionconsidère
laphysiopathologie de laconstipa-
tion idiopathique,on distinguela
constipation avecralentissementdu
transitcoliqueetlaconstipation
avectransitcoliquenormal[1-5].
Lescritèresde Rome III [6]etlesre-
commandationssur laconstipation
[2,7]précisentqu’une constipation
est chroniquequand elle duredepuis
plus de sixmoiseten tout casde-
puisaumoinstroismois[4,5].En
fonction de cesdéfinitions,ladys-
chésie est doncune constipation
idiopathiquechroniqueavectransit
coliquenormal. Danscetarticle,on
considèreraquelesexamensnéces-
sairesàaffirmerqu’il s’agitd’une
constipation idiopathiqueontété
pratiquésetseulslesexamensutiles
àpréciserlacausedeladyschésie
serontenvisagés.La dyschésie
correspond àcequiest appelé éga-
lementconstipation terminale ou
distale en français,obstructed defe-
cation,outletobstruction,outlet
Ph. DENIS
(Rouen)
Tirésàpart:Philippe Denis,HôpitalCharlesNicolle -76031Rouen Cedex.

même silacœlioscopie est normale,
conduisantle gynécologueàréfuter
le diagnostic.
La symptomatologie de ladyschésie
n’est pastoujours aussibruyante
quelesefforts de poussée intenses
oulesdouleurs trèsviveslors de
l’exonération. Certainspatients
rapportentune perteouune diminu-
tion dubesoin exonérateur,avec
élévation desseuilsde perception de
ladistension rectale aumoyen d’un
ballonnet,secondairesoitàunméga
rectumsoitàuntrouble neurolo-
gique[11]quipeut êtrerévélé par
cettehyposensibilité. Ilest souvent
difficile de diresicettehyposensibi-
litérectale [11]est lacauseoula
conséquencedelaconstipation. Elle
s’observecependantle plus souvent
chezdespatients consultantpour
constipation terminale.
Lesrésultats de l’étude épidémio-
logiquedeSiproudhisetal. [8]
montrel’intrication trèsfréquente
de signesde dyschésie etd’inconti-
nenceanale surtout passivedansla
population générale. Celaexplique
qu’une dyschésie puisseêtredia-
gnostiquée chezdespatients consul-
tantpour incontinenceanale alors
qu’ilsfaisaientfacejusque-lààleur
dyschésie sansavoirrecours àune
priseencharge médicale.
Causesde ladyschésie
La dyschésie peut êtreexpliquée par
undysfonctionnementdessphinc-
ters de l’anus,pardestroublesde la
statiquepelvienne postérieure,par
unmégarectum,une hyposensibilité
rectale [11], une disparition de l’acti-
vitépropulsiveaccompagnantla
sensation de besoin [12].
Dysfonctionnements
sphinctériens
La contraction paradoxale du
sphincterstrié de l’anus pendantles
efforts de poussée,souventappelée
anisme,est lacaused’obstacle
fonctionnel àladéfécation lamieux
connue[1,2,5,7,10,13,14]sou-
ventassociée àunantécédentd’abus
sexuels[15].Sa placeatendanceà
êtresurestimée parmi lescausesde
dyschésie carle stress lié àl’examen
suffitsouventàprovoquercette
contraction paradoxale aucours
d’uneffort de poussée. Ilnefaut
doncpassecontenterd’observer
une seule foisune contraction
paradoxale aucours d’uneffort de
poussée pour conclurequel’anisme
est lacauseprincipale de ladysché-
sie. La contraction paradoxale du
sphincterstrié de l’anus lors desef-
forts de poussée n’est pastoujours
d’origine comportementale comme
le suggèreleterme anisme. Ilpeut
s’agird’une dyssynergie anorectale
striée observée en casde paraplégie,
de scléroseenplaques,de maladie
de Parkinson parexemple. La dys-
synergie anorectale striée est alors
associée àune dyssynergie vésico-
sphinctérienne striée. Lessignes
digestifssontdoncassociésàdes
signesurinaires,dysurie etbesoins
impérieux en particulier.Lessignes
digestifssecondairesàune dys-
synergie anorectale striée peuvent
révélerlapathologie neurologique.
Bien querarementévoquéesdans
lesrecommandationsàproposde la
constipation [2], lesondesultra
lentesouhypertonie instable du
canalanaldécritesil ya30 anspar
Martelli etal. [16]représententla
deuxième causededysfonctionne-
mentsphinctérien responsable de
dyschésie. Ils’agitde variation cy-
cliquedegrande amplitude de la
pression de reposducanalanalqui
sontsouventobservéesen casde
dyschésie [17,18], s’accompagnent
toujours de difficultésd’évacuation
desmatières[19].
Troublesde lastatique
pelvienne postérieure
Lestroublesde lastatiquepelvienne
postérieurereprésententune autre
causededyschésie etsontsouvent
associésàunanisme ouàdesondes
ultralentes.
RECTOCÈLE
La rectocèle est une hernie àtravers
lapartie bassedelacloison recto-
vaginale. Essentiellementféminine,
elle est fréquentemême chezdes
jeunesfemmesasymptomatiques
leur prisealimentaireoude prendre
desralentisseurs dutransitpour évi-
terd’alleràlaselle etprévenirainsi
le déclenchementde ladouleur.
Fautededonnéesscientifiques,il
n’est paspossible de direlafré-
quencedeladyschésie douloureuse
etde sescauses.L’expérienceac-
quisedansnotrecentresuggèreque
lacauselaplus fréquentededys-
chésie douloureuseest une douleur
auniveaude l’articulation sacrococ-
cygienne quiest mobilisée aucours
de l’exonération. Onretrouvesou-
ventune chuteviolentequiapré-
cédé pratiquementsansintervalle
librel’apparition de ladouleur à
l’évacuation desselles.Une dysché-
sie douloureuseenrapport avecune
douleur sacrococcygienne sansdoute
secondaireàl’installation dumalade
sur latable peut s’observerdansles
suitesde chirurgie coloproctolo-
gique. La mobilisation coccygienne
lors dutoucherrectalreproduitla
douleur.L’infiltration de Xylocaïne
auniveaude l’articulation sacro-
coccygienne est untest diagnostique
etthérapeutiquetrèsutile quand elle
permetde réexaminerlesmalades
sansaucune douleur.L’endométriose
est égalementune causenon excep-
tionnelle de dyschésie douloureuseà
recrudescencecataméniale. Les
douleurs apparaissenten général
deux jours avantlesrèglesetdispa-
raissent(oudeviennentsuppor-
tables)deux jours aprèslesrègles.
Lesdouleurs disparaissentlors du
blocage ovulatoire. La dyschésie
douloureusepeut émaillerl’évolu-
tion d’une endométrioseconnueou
êtresapremièremanifestation. S’il
existedesrectorragiesassociéesaux
douleurs pendantlesrèglesle dia-
gnosticd’endométrioseest rarement
méconnu.Lediagnosticn’est pas
toujours évoquélorsquedesnodules
extra-digestifssontàl’origine d’une
dyschésie douloureuse. Siladysché-
sie s’accompagne d’une douleur àla
pénétration interdisantlesrapports,
lesnodulessiègentalors le plus
souventauniveaude lacloison
recto-vaginale. Siladyschésie
douloureuseàrecrudescencecata-
méniale est isolée,il faut alors
s’acharneràtrouverdesnodulesen
particulierdansl’espacepré-sacré
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avecapparition de laprocidence
musculo-muqueusequiaffleureau
niveaude lamarge anale. Elle est
confirmée parune anuscopie suivie
d’une rectoscopie autuberigideau
cours d’efforts de poussée abdo-
minale quiconfirme lanature
musculo-muqueuseetle caractère
circonférenciel de laprocidence. Au
cours de larectoscopie,on voitla
procidencequiprend naissanceà
l’union dutiers moyen tiers infé-
rieur durectumpour descendrejus-
qu’àlaligne pectinée aucours des
efforts de poussée.
SIGMOÏDOCÈLE
La sigmoïdocèle,surtout observée
aprèshystérectomie [23,24], presque
jamaisdiagnostiquée cliniquement
maisseulementparladéfécographie
[24-26], peut êtreresponsable d’un
ralentissementrectosigmoïdien. Elle
est suspectée en particulierlors-
qu’une constipation apparaîtaprès
hystérectomie,qu’elle n’est pasamé-
liorée parle traitementhabituel chez
desfemmesquidécriventunbesoin
«haut situé» avecl’impression que
lesmatières«neveulentpasdes-
cendre».
SYNDROME DU PÉRINÉE DESCENDANT
Bien quel’indication chirurgicale
soitdifficile àporteretquelesré-
sultats cliniquesne soientpastou-
jours en rapport aveclesrésultats
anatomiques[27], il yasuffisam-
mentd’observationsindividuellesde
dyschésie transformée parlacure
d’une rectocèle,d’une procidence
rectale interne,oud’une sigmoïdo-
cèle pour attribuerunrôle physio-
pathologiqueàcestroisanomalies
anatomiquesàl’origine d’une dys-
chésie. Iln’en vapasde même pour
le syndrome dupérinée descendant,
défini comme une descenteanor-
male de l’angle anorectalau-dessous
de laligne pubo-coccygienne.
Comme pour larectocèle etpour la
procidencerectale interne,il est tou-
jours trèsdifficile de savoirsila
descentepérinéale est causeou
conséquencedesefforts de poussée.
Iln’existeaucuntraitementchirur-
gicaldusyndrome dupérinée des-
cendantayantdémontréson effica-
citécliniqueetnombreux sontceux
[20,21].Leproblème principal
consistedoncàattribuerladysché-
sie àlarectocèle. La taille de la
rectocèle est unélémentimportant
etil faut doncexigerunexamen en
position gynécologiqueaucours
d’uneffort de poussée. Lerôle de la
rectocèle danslagenèsed’une dys-
chésie est trèspeuprobable lors-
qu’elle est de petitetaille (moinsde
3cmenviron). Lorsquelarectocèle
est importante,l’association de ma-
nœuvresdigitalesendovaginalesas-
sociéesaux efforts de poussée etla
reproduction dusiège de l’obstacle
ressentiparlamalade lors desdiffi-
cultésd’exonération parl’introduc-
tion dudoigtdanslarectocèle lors
dutoucherrectalsontdessignes
importants pour attribuerunrôle à
larectocèle. L’existenced’unniveau
liquide persistantausein de larec-
tocèle aprèsvidange rectale pendant
une défécographie est rarementre-
trouvée maisde bonne valeur.À
côtédecettehernie de lapartie
bassedelacloison recto-vaginale,
larectocèle diteparentraînement,
accompagne le plus souventunpro-
lapsus génital. Aucours de l’effort
de poussée,on voitdanscecas,la
cloison recto-vaginale quisedé-
roule depuisle dôme vaginal. La
rectocèle parentraînements’inscrit
doncdansuntrouble complexede
lastatiquepérinéale demandantune
priseencharge multidisciplinaire.
PROCIDENCE RECTALE INTERNE
La procidencerectale interne,encore
appelée intussuception ouprolapsus
rectalinterne,est une invagination
de laparoi rectale dansle canal
anal,sansextériorisation quidéfini-
raitunprolapsus rectalextériorisé.
La procidencerectale peut-êtreobs-
tructivegênantle passage desselles,
imposantparfoisl’introduction du
doigtdansl’anus pour permettre
l’exonération. Son rôle àl’origine
d’une dyschésie est discuté[10]mais
il semble bien quelaprocidencerec-
tale puisseêtreobstructivelors-
qu’elle est musculo-muqueuse(et
non muqueuse),circonférencielle,
dépassantlaligne pectinée [22].Elle
est danscecasle plus souventsus-
pectée lors de l’examen cliniqueau
cours d’une poussée abdominale
quiontvudesmaladesaggravés
aprèschirurgie. Même s’il est tentant
d’attribuerlesdifficultésd’exonéra-
tion àdesdéformationslatéralesdu
rectumsur desclichésde facede
défécographie aucours d’efforts de
poussée chezdesmaladesayantune
descentepérinéale postérieure,il
faut en tout casgarderen mémoire
qu’aucune preuven’attestedurôle
de syndrome dupérinée descendant
àl’origine d’une dyschésie,qu’il n’y
aaucune preuved’efficacitéd’un
traitementchirurgical[13], etqu’il
s’agitmême d’unfacteur de mauvais
pronosticdansladyschésie carsa
présencediminuel’efficacitédestrai-
tements chirurgicaux proposés[10].
Hyposensibilitérectale
ettroubles
de lapropulsion rectale
D’autrescausesmoinsconnues
complètentlalistedesmécanismesà
l’origine d’une dyschésie. L’hypo-
sensibilitérectale aétérevuerécem-
ment[11].Elle peut êtresecondaire
àune maladie neurologique[11]et
peut êtreune séquelle fréquentepar
exemple de syndrome de laqueue
de cheval. L’hyposensibilitérectale
peut s’expliquerégalementparun
mégarectum[11], avecunépaissis-
sementimportantdumuscle lisse
etune architectureconservée de
l’innervation intrinsèque[28].Le
profil moteur colorectalpropulsif
quiprécède etaccompagne l’exoné-
ration peut êtreabsentchezdes
patients ayantdesdifficultésd’éva-
cuation dessellesconsidérables[12].
Cetteabsenced’activitépropulsive
coliquepourraitêtreenrapport avec
une neuropathie colique[29].
Explorations
complémentaires
Priseencharge initiale
Aucuntravail ne démontreavecun
niveaude preuvesuffisant,l’intérêt
de proposersystématiquementun
tempsde transitdesmarqueurs
radio-opaques,une manométrie ano-
rectale,une étude de l’expulsion
d’unballonnetrectal,une déféco-
97
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Manométrie anorectale
La manométrie anorectale n’est pas
utile audiagnosticd’anisme quand
une contraction anale sur le doigt
aucours d’uneffort de poussée ab-
dominale n’apasétéretrouvée [35].
La manométrie anorectale n’est pas
utile pour apprécierle tonus de
reposanaletlacontraction volon-
tairecarle testing audoigtest aussi
performantquelamanométrie [36].
La manométrie est indispensable
pour le diagnosticd’ondesultra
lentes[17-19]etd’hyposensibilité
rectale [11].
Encasd’échecde lapriseencharge
initiale d’une dyschésie,laprescrip-
tion d’une manométrie anorectale a
doncpour but soitde conforterle
diagnosticd’anisme suspectéautou-
cherrectalenvued’unéventuel bio-
feedbacksoitde ne pasméconnaître
desondesultralentes[17-19]ou
une hyposensibilitérectale [11].
Encasd’indication d’untraitement
chirurgicald’untrouble de lasta-
tiquepelvienne pour une dyschésie,
lamanométrie anorectale d’une part,
est nécessairepour ne pasmé-
connaîtreundysfonctionnement
sphinctérien associé,d’autrepart,est
conseillée pour archiverdesmesures
objectivesdutonus analdereposet
de lacontraction volontaireaucas
oùune incontinenceanale apparaî-
traitaprèslachirurgie.
Expulsion duballonnetrectal
Cetexamen ne faitqu’objectiverla
difficultéd’évacuation desmatières
pour laquelle le malade consulte. Il
n’apporteaucune explication sur la
physiopathologie de ladyschésie et
ne modifie paslapriseencharge.
Défécographie
Lestechniquesd’imagerie pour
rechercheruntrouble de lastatique
rectale reposentsur ladéfécographie
conventionnelle ousur l’IRM défé-
cographie [37-40].
Une défécographie n’est pasutile
pour le diagnosticde rectocèle oude
procidencerectale interne. Eneffet,
ladéfécographie ne révèle jamais
une rectocèle de taille suffisante
pour expliquerune dyschésie car
elle atoujours étédiagnostiquée cli-
niquement[41].La défécographie
permetdifficilementde préciser
lanaturemuqueuseoumusculo-
muqueused’une procidence[37-40]
aucontrairedelarectoscopie au
tuberigide aucours d’une effort de
poussée abdominale.
Encasd’échecde lapriseencharge
initiale,il n’yadoncpaslieude de-
manderune défécographie pour re-
chercherune explication àl’échec
de cettepriseencharge initiale sauf
sil’on adesarguments pour suspec-
terune sigmoïdocèle quinepeut
êtrediagnostiquée cliniquement.
La défécographie n’apportepasd’ar-
gumentpour porterl’indication d’un
traitementchirurgicald’untrouble
de lastatiquepelvienne pour traiter
une dyschésie maiselle est utile
pour rechercherune élytrocèle ou
une entérocèle,ouuntrouble asso-
cié de lastatiquedescompartiments
urinairesougénitaux,informations
nécessairesàconnaîtrepour le choix
de latechniqueopératoire.
Traitement
Traitementmédical
L’objectif dutraitementde ladys-
chésie est de faciliterl’évacuation
dessellesetnon pasd’accélérerle
transit.Enthéorie,leslaxatifsoraux
sontsurtout destinésaux patients
avecunralentissementdutransit
colique[14]tandisquelessupposi-
toiresetlesmicrolavements sont
surtout utilesen casde difficultés
d’évacuation. Cependant,le niveau
de preuvepour utiliserlessuppo-
sitoiresest faible [1]etle niveaude
preuvepour utiliserlesmicro
lavements est insuffisantpour pou-
voirlesrecommander[1]tandisque
leslaxatifsosmotiquesontun
niveaude preuvesuffisantpour être
proposéschezdespatients souffrant
de constipation [42].C’est pourquoi
lesrecommandationsetlesrevues
proposenttouteschezlespatients
souffrantde dyschésie,d’entre-
prendreunessaithérapeutiqueasso-
ciantlesrègleshygiéno-diététiques
graphie conventionnelle ouune
I.R.M.défécographie àunpatient
constipé lors de lapriseencharge
initiale [30,31].Cetteopinion basée
sur le niveaude preuveest confor-
tée parl’expériencecliniquequisug-
gèrequelesymptôme constipation
est le plus souventfacile àtraiter
parlesrecommandationshygiéno-
diététiquesetleslaxatifsusuelsen
l’absencedetout examen. Lesre-
commandationspubliéesproposent
doncde ne pratiqueraucunexamen
complémentairedanslapriseen
charge initiale d’une constipation
chroniqueidiopathique[1,2,4,5,7,
13,14,32,33].Encasd’échecdu
traitementinitial,sous réserve
d’avoirévaluélacompliancedes
maladesàl’égarddecettepriseen
charge,il yaalors intérêtàprati-
querdesexamenscomplémentaires
pour préciserle mécanisme physio-
pathologiquedelaconstipation chez
cesmalades.
Temps
de transitdesmarqueurs
L’interrogatoireaune grande valeur
d’orientation en faveur d’une consti-
pation de transitoud’une constipa-
tion distale en précisantlafréquence
dessellesdespatients etle plus sou-
vent,il est facile d’émettrecomme
premièrehypothèselediagnosticde
dyschésie quiseraconfortéparl’amé-
lioration rapide dumalade sous trai-
tementmédical. Encasd’échecdu
traitementmédicalinitial,il est utile
de confirmerquelesmaladessouf-
frentbien d’une constipation distale
parlapratiqued’untempsde transit
desmarqueurs.Letempsde transit
desmarqueurs radio-opaques[34]est
unexamen non invasif,facile àpra-
tiquer,quipermettrade confirmer
quelepatientsouffreexclusivement
d’une constipation distale ouau
contraire,qu’il présenteralentisse-
mentdutransitassocié. Bien quela
reproductibilitédecetexamen ne
soitpasbonne chezlespatients
constipés[2], aumoinsen partie en
raison de lavariabilitédutransitin-
testinal,l’observation d’unralentisse-
mentdutransitcoliquedroitet/ou
gauche associé,doitfaireréviserle
diagnosticinitialdedyschésie.
98
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gementgazeux,misen placedepré-
férenceaumomentoùlesmalades
ressententunbesoin,en leur recom-
mandantl’utilisation d’unmarche-
pied,en autorisantsibesoin lapour-
suitedesmanœuvresdigitales.En
l’absenced’efficacitédessupposi-
toiresoudesmicrolavements,des
petits lavements àl’eaudirectement
sur le siège de toilette[45]peuvent
êtreutiles.Ilseraitvain cependant
d’espérerunsuccèsthérapeutique
sansassocierune longueexplication
sur le mécanisme physiologiquede
l’exonération,adaptéauprofil psy-
chologiquedesmaladesetàleur
diagnosticclinique,cequipeut de-
manderplusieurs consultations[10].
Encasde disparition de ladyschésie
parcetraitementmédicaletsice
traitementest bien toléré,undia-
loguedoits’instaureraveclesma-
ladespour savoirs’ilssouhaitentou
non poursuivrelesexplorationsen
vued’untraitementde lacausedela
dyschésie. Silessymptômesde dys-
chésie sonttoujours invalidants mal-
gréletraitementmédical,il faut
alors envisagerle traitementdumé-
canisme causalquicomportelebio-
feedbackencasde dysfonctionne-
mentsphinctérien,lachirurgie en
casd’anomalie anatomique. Avant
d’envisagerle biofeedbacketlachi-
rurgie,il est essentiel de rappeler
l’intrication fréquentededysfonc-
tionnements sphinctériensetd’ano-
maliesanatomiquesàl’origine de la
dyschésie. Encasd’intrication des
dysfonctionnements sphinctérienset
d’anomaliesanatomiques,il est im-
pératif de traiterd’abordledysfonc-
tionnementsphinctérien avantd’en-
visagersecondairementlachirurgie
en casd’amélioration cliniquein-
complètemalgréladisparition du
dysfonctionnementsphinctérien.
Biofeedback
Différents signaux électrophysiolo-
giquesoumanométriquespeuvent
êtreutiliséspour montreroufaire
entendreaux maladesl’activitédu
sphincteranalexterne aucours
d’efforts d’expulsion. Aprèsexplica-
tion desanomaliesresponsablesde
ladyschésie quelespatients voient
sur unécranouentendent,il leur
etleslaxatifsosmotiques[2-5,7,
14,32,33,43].L’efficacitédutraite-
mentseraévaluée aprèsquatreàsix
semaines,aumieux en tenantun
calendrierquotidien permettantle
calculd’unscoresymptomatique
[44].La plupart despatients ne sera
pasaméliorée [5,14]etseposealors
laquestion de recouriraux supposi-
toireset/oumicrolavements ou
d’envisagerle biofeedbackoulachi-
rurgie selon le mécanisme en cause.
Certainesrecommandationsoure-
vuesn’évoquentpasl’utilisation des
suppositoireset/oudesmicrolave-
ments etdiscutentd’emblée après
l’échecinitial,le biofeedbacketla
chirurgie [3-5,7,33,43].D’autres
évoquentlessuppositoireset/oules
lavements sansdonnerde consignes
précisespour leur prescription [2,
14,32].Cependanttroisarguments
paraissentjustifierl’utilisation régu-
lièredessuppositoireset/oudesla-
vements en pratiqueclinique:a)
pour lessuppositoiresetlesmicro
lavements,il convientde sedeman-
dersi,comme celaaétéécritàpro-
posdeslaxatifsoraux non osmo-
tiques[42], l’absencedepreuves
suffisantespour lesrecommander
est unmotif suffisantcontreleur
utilisation ;b)leur efficacitéaété
démontrée pour résoudrelespro-
blèmesd’évacuation desselleschez
despatients neurologiques[45]eten
casde malformationsanorectales
[46,47]sansquelesauteurs aient
rapportédecomplicationsliéesà
leur utilisation prolongée;c)l’effi-
cacitédubiofeedbacketde lachi-
rurgie d’untrouble de lastatique
n’est pasdémontrée auplanscienti-
fique. Ilparaîtdoncraisonnable de
s’associeraux propositionsde
Staumont[10]sur l’intérêtd’une dé-
marche rationnelle pour le traite-
mentmédicald’une dyschésie.
Aprèsavoirappliquédansunpre-
miertemps,lesrecommandations
[2], en l’absenced’amélioration,il
faudraproposeruntraitementbasé
sur laphysiopathologie de ladys-
chésie [10].Sil’exonération n’est pas
spontanée sansefforts de poussée
importants,elle devraitêtredéclen-
chée pardessuppositoiresde glycé-
rine oupardessuppositoiresàdéga-
est demandé d’intervenirpour nor-
maliserle signalvisuel ouauditif
afin d’améliorerle fonctionnement
sphinctérien. Hormisl’efficacité
suggérée d’application locale de
crèmescontenantdesdonneurs de
NO pour fairedisparaîtrelesondes
ultralentes[17], il n’yapasde trai-
tementpharmacologiqueefficace
desdysfonctionnements sphincté-
riens.C’est pourquoi le biofeedback
aétéproposédepuislongtempsen
casd’anisme [48]etd’ondesultra
lentes[17,49]etil est certain que
desobservationsindividuellessug-
gèrentuntrèsgrand intérêtde cette
méthode même siàl’échelon d’une
population,le niveaude preuvesa
étélongtempsjugé insuffisantpour
recommanderladiffusion de lamé-
thode [48].Une étude randomisée
avaitsuggéréd’ailleurs quelebio-
feedbackn’étaitpassupérieur à
l’éducation desmaladesassociée à
unéventuel support psychothéra-
peutique[50].Lemême travail avait
montrédeplus quelesrésultats ne
dépendaientni dutempsde transit
coliquenidel’existencedediffi-
cultésd’exonération [50], contraire-
mentàune étude prospectivenon
randomisée quimontraitquele
biofeedbackaméliorait71% des
patients sansralentissementdutran-
sitetseulement8% despatients
avecralentissementdutransit[51].
Une revuerécente[52]aréexaminé
l’intérêtdubiofeedbackdansl’anisme
àlalumièredetroisétudescontrô-
lées[53-55]dontdeux sontpubliées
sous forme d’abstracts [54,55].Ces
troisétudesmontrentquelebio-
feedbackest plus efficacequele
PEG [54], quelarelaxation [54], que
le diazépam[55]maispasplus
efficacequelesrègleshygiéno-
diététiquesassociée aux laxatifs
[54].Leniveaude preuvedubio-
feedbackpour traiterladyschésie
secondaireàunanisme restedonc
faible. Ils’agitd’une technique
consommatricedetempsnécessitant
unentraînementpour êtreréalisée
pardesprofessionnelscompétents.
Lestravaux publiésonttous étés
réalisésdansdescentrestrèsspécia-
lisésavecdescritèresde sélection
stricts quinepermettentpasde
définirdescritèresprédictifsd’effi-
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