AFC TROUBLE DE LA STATIQUE RECTALE

TROUBLE DE LA STATIQUE RECTALE: INTÉRÊT DES EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
TROUBLE DE LA STATIQUE RECTALE:
INTERET DES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
AM Leroi
DESC Chirurgie Viscérale et Digestive 25 Octobre 2003
Document : Gallot D, Lehur PA. Les troubles de la statique rectale. Rapport présenté au 104ème Congrès Français de
Chirurgie. Arnette Edts, Septembre 2002. Paris.
Prolapsus rectal:
Les explorations complémentaires vont permettre de répondre aux questions suivantes:
1/ Existe-t-il une constipation de transit associée au prolapsus ?
L'existence d'une constipation de transit associée au prolapsus rectal expose les patients à une constipation sévère, de
traitement difficile, après la cure chirurgicale du prolapsus par rectopexie. Certains ont proposé la réalisation d'une
colectomie segmentaire associée à la rectopexie pour pallier à ce type de complications, mais l'intérêt de ce geste
chirurgical supplémentaire, en fonction du temps de transit des marqueurs effectué chez les patients, est controversée.
Néanmoins, il paraît important, au moins pour des raisons éthiques et médico -légales, de réaliser un temps de transit des
marqueurs pour objectiver une éventuelle constipation de transit associée et cela afin d'informer le patient du risque de
majoration de sa constipation avant la réalisation de la rectopexie. Un temps de transit supérieur à 90 heures (consensus
professionnel) avec un ralentissement colique, doit faire craindre ce type de complication post-opératoire.
2/ Lorsqu'il existe une incontinence fécale associée au prolapsus, quelles sont les chances de guérison de celle-ci après la
cure chirurgicale du prolapsus ?
Les résultats des différentes études publiées montrent que l'incontinence fécale disparaît chez environ 50% des patients
après cure chirurgicale du prolapsus. L'existence d'une neuropathie pudendale et/ou d'une hypotonie anale, d'une
diminution de la contraction volontaire du sphincter anal seraient des facteurs de mauvais pronostique quant à la
récupération d'une fonction anale normale. Quoiqu'il en soit la connaissance de ces facteurs ne modifiera pas le geste
chirurgical. Ils ne sont donc pas indispensables pour la prise en charge du patient.
3/ Existe-t-il un facteur pouvant favoriser la récidive du prolapsus?
Les poussées abdominales itératives répétées de façon chronique sont susceptibles d'avoir favorisé l'apparition d'un
prolapsus rectal: par exemple, les efforts de poussée induits par une constipation chronique liée à un anisme ou induits par
une dysurie chez un patient neurologique. Il convient donc de dépister de tel facteur de risque et, si possible, de les traiter
afin d'éviter les récidives de prolapsus après chirurgie.
Procidence rectale et rectocèle
Les explorations complémentaires vont permettre de répondre aux questions suivantes:
1/ Le patient est-il candidat à une incontinence anale après cure chirurgicale ?
La rectocèle comme la procidence interne du rectum peuvent être responsables d'une incontinence fécale passive (perte de
matières sans perception du besoin) liée à la mauvaise vidange rectale. Toutefois, la cure chirurgicale de la procidence
mais surtout ou de la rectocèle peut démasquer une incontinence fécale cette fois ci active (perte de matières avec besoin
exonérateur impérieux) secondaire à une incompétence sphinctérienne. Pour prévenir l'apparition post-opératoire d'une
incontinence, il convient de prendre en charge dans un premier temps le problème de la continence sphinctérienne. On peut
proposer soit le recours d'emblée au biofeedback avec vérification de la restauration de la compétence sphinctérienne à la
fin des séances, soit une évaluation complète de l'appareil sphinctérien à l'aide de la manométrie anorectale (mesure de la
pression de repos, de la contraction volontaire du sphincter anal), d'une échographie endo -anale et de tests
électrophysiologiques périnéaux qui permettront de connaître la cause de l'incompétence sphinctérienne et d'orienter son
traitement. La cure chirurgicale de la rectocèle (ou de la procidence rectale) ne sera envisagée que dans un deuxième
temps.
2/ La rectocèle ou la procidence sont-elles les seules anomalies en cause pour expliquer les difficultés d'évacuation des
matières ?
Si d'autres facteurs sont en cause, la cure chirurgicale isolée de ces anomalies ne résoudront pas complètement les
symptômes du patient qui, non averti, risque d'être déçu du résultat chirurgical obtenu. Aussi, il est recommandé
d'effectuer : 1/ une manométrie anorectale à la recherche d'un anisme, d'une hypertonie anale instable sources de
difficultés d'exonération des matières ; 2/ un temps de transit des marqueurs à la recherche d'une constipation de transit.
3/ Existe-t-il d'autres troubles de la statique pelvienne susceptibles d'être traitées dans le même temps opératoire ?
La défécographie (éventuellement un colpocystogramme) permettra d'objectiver d'autres troubles de la statique pelvienne
telle q'une entérocèle (diagnostic clinique difficile) éventuellement associés aux troubles rectaux pour lesquels les patients
sont pris en charge. La découverte de ces troubles de la statique seront susceptibles de modifier le geste chirurgical
proposé aux patients. Il est également important de faire un bilan périnéal plus complet concernant le périnée antérieur.
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