Constipations terminales
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Constipations terminales 8 octobre 2004 Aude Le G. 1.DEFINITIONS • Constipation : (critères de Rome II) - difficultés d’évacuation Selles molles ou dures Sensation d’évacuation incomplète Sensation de blocage ano-rectal Manœuvres digitales < 3 selles / semaine Au moins 2 critères pendant au – 12 semaines dans les 12 derniers mois : 2 types : dans > 25% défécations par inertie colique terminale = dyschésie : trouble de l’evacuation rectale Anisme = asynergie abdomino-périnéale 2.PHYSIOLOGIE(Sarles JC., Sielezneff I.; Constipation et fécalomes, EMC.) Pression rectale besoin + barorécepteurs RRAI - SIA contraction SEA évite issue de matières + récepteurs sensitifs désir de retenue dilatation rectum tension besoin défécation ouverture angle ano-rectal (relaxationSEA et m. puborectal) poussée abdominale contraction m. rectal longitudinal Denis Ph., Ducrotte P., Weber J., Motricité du colon et du rectum; EMC. PHYSIOPATHOLOGIE • Stagnation trop longue et/ou ralentissement motricité colique matières dures difficiles à évacuer • Défaut d’ouverture de l’angle anorectal dans les troubles de la statique périnéale • Perturbations des mécanismes nerveux (hyposensibilité rectale, aganglionose) 3. CLINIQUE • Epidémiologie : 10 à 20% population générale – Adulte : F > H, terminale dans 7% population (D’Hoore et al., Obstructed defecation; Colorectal Dis, 2003) – Enfant : H > F • Interrogatoire : – – – – Diagnostic positif Troubles ano-rectaux :perception, continence SF associés : urologiques/ gynécologiques Antécédents : obstétricaux, chirurgicaux, traumatologiques, maladies générales… • Examen clinique : – Position genupectorale et dorsale : – TR + anuscopie. (De Paredes et al., Valeur et limites de la clinique dans les troubles fonctionnels ano-rectaux; GECB, 2003) 4. METHODES D’EXPLORATION A. Temps de transit colique : Différence entre constipation par inertie et terminale B. Manométrie ano-rectale : - Prepos parties hautes et basses du canal anal - amplitude et durée Pcanalaire pendant contraction volontaire - Prectale - distension progressive du rectum : * RRAI et RRAE * seuils de perception de la distension rectale - test d’expulsion du ballonnet C. Défécographie : - cinétique d’évacuation rectale - angle ano-rectal - ouverture du canal anal - position périnéale troubles de la statique périnéale D. EMG : Mesure l’activité électrique au niveau du SEA. E. Echoendoscopie anale : - longueur et épaisseur du sphincter anal lors de l’effort de poussée (Van Outryre et al., Is anorectal endosonography valuable in dyschesia?; Gut, 2002) - mais plutôt pour les incontinences. Sarles et al., constipation et fécalomes; EMC, 1996 Fellous, Explorations fonctionnelles usuelles utiles et moins utiles dans les troubles fonctionnels anorectaux; GECB, 2003 5. ETIOLOGIES ET TRAITEMENT A. CAUSES ORGANIQUES ET IATROGENES : - digestives : sténose, tumeur, fissure anale, Hirschsprung… - extradigestives : Neurologiques : SEP, Parkinson, neuropathies autonomes Métaboliques Iatrogènes dermatomyosite, traumatisme medullaire B. MEGARECTUM : Diamètre radiologique > 6.5 cm. Clinique : fécalome, suintements. Manométrie : VMT CHIRURGIE : colectomie G ou rectocolectomie G. C. ANISME : - Clinique : F > H, anxieux. - Paraclinique : (Bassotti et al., BMJ, 2004) (Sarles et al., EMC, 1996) - Traitement : Biofeedback : efficacité > 70% ( Bassotti et al.; BMJ, 2004) Autres : Chirurgie Toxine botulinique intrasphinctérienne Electrostimulation (Chiaroni et al.; Dis Colon Rectum, 2004) D. TROUBLES DE LA STATIQUE PERINEALE 1. Prolapsus rectal et procidence interne du rectum : Invagination endoluminale vers le bas de la paroi rectale intéressant tout ou partie de ses tuniques. 2 formes cliniques : purement muqueux et sous-muqueux Complet = procidence interne Plusieurs grades : intrarectal (1 à 5) canal anal (6) extériorisé (7) = prolapsus. Clinique : sensation de bouchon intrarectal, d’évacuation incomplète. manœuvres digitales endorectales. Défécographie : Aspect en « corolle de lys ». (Sarles, Sielezneff, EMC, 1996) TRAITEMENT : - médical : règles hygiénodiététiques mucilages - chirurgical si échec : rectopexie par voie endoanale. 2. Rectocèle : - Hernie de la paroi antérieure du rectum se développant à travers la cloison rectovaginale. - Clinique : manœuvres digitales endovaginales. - Défécographie : (Sarles, Sielezneff, EMC, 1996) - Traitement : Chirurgical. Voie transanale (CI si élytrocèle associée) Résection de la muqueuse rectale en excès Plicature verticale de la musculeuse. 3. Périnée descendant : - Mobilité anormalement importante vers le bas du plancher pelvi-périnéal. Souvent associé à prolapsus rectal ou rectocèle. - Clinique : manœuvres digitales périanales. - Traitement : Chirurgical : • Voie abdominale : suspension rectale par prothèse fixée au promontoire. • Voie périnéale : suspension vaginale (Richter) myorraphie des m. releveurs cure d’une cystocèle ou hystéroptose réfection du centre tendineux du périnée. AU TOTAL : • Bilan préopératoire d’un trouble de la statique périnéale : – Temps de transit – Manométrie : tonus anal (incontinence). – Défécographie • Traitement chirurgical : (Boccasanta et al., New trends in the surgical treatment of outlet obstruction : clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial; Int J Colorectal Dis, 2004) STARR (double Stapled TransAnal Rectal Resection) > STAPL (single Stapled TransAnal Prolapsectomy associated with Perineal Levartoplasty). - même efficacité mais – d’effets secondaires et pas de rectocèle résiduel. E. TROUBLES DE LA SENSIBILITE RECTALE Manométrie : seuil de perception consciente VMT 2 cas : - primitive : sujets âgés, le + fréquent Traitement : médical : hygiénodiététiques, petits lavements si gros fécalome : lavements huileux répétés perfusion intrarectale de sérum bicar si échec : extraction chirurgicale sous AG - secondaire :*à une chirurgie : rectopexie *à une affection neurologique *encoprésie de l’enfant Traitement : médical rééducation : biofeedback + ou – électrostimulation Chang et al., Effect of electrical stimulation in constipated patients with impair rectal sensation, Int J Colorectal Dis, 2003) EST : amélioration du VMT et volume seuil de sensation du besoin et d’urgence BFB : amélioration des valeurs des pressions anales. CONCLUSION Constipation terminale éliminer une cause organique ou secondaire Laxatif par voie rectale échec Manométrie et/ou défécographie Anisme Biofeedback Troubles de la statique périnéale Chirurgie
