regards croisés.

Du capital pelvi périnéal……….. au
handicap pelvi périnéal
Allongement de l’espérance de vie des
femmes
La problématique des prolapsus est un
enjeu en terme de qualité de vie de nos
patientes (pathologie fonctionnelle)
Facteurs de risques







Grossesses
Accouchements
Obésité
Pathologies neuro-musculaires et du collagène
Toux chronique, constipation chronique, activités
physiques répétées
Age, ménopause
…
Rappels anatomiques: 3
compartiments
Antérieur: hernie de la
vessie dans la paroi
antérieure du vagin=
cystocèle
Moyen: hystéroptose
Postérieur: hernie du rectum
dans la paroi vaginale
postérieure= rectocèle
De l’anatomie… aux troubles fonctionnels
La réalité de la patiente est… fonctionnelle
Objectif du Traitement chez femme active:
Correction durable de la fonction
Périnée
postérieur
Périnée
antérieur et moyen
Cs viscérale
Cs gynéco
Cs Multidiciplinaire
Identifier les troubles
anatomiques et fonctionnels
Traitements:
Médical et Chirurgical si nécessaire
interrogatoire
 Souvent
long
 Doit s’intéresser aux fonctions
sphinctériennes++
 Habitudes de vie
 Attentes des patientes
 Retentissement dans la vie quotidienne
Questionnaires qualité de vie
 Permettent
de préciser le retentissement
des symptômes et l’attente des patientes en
terme de choix thérapeutiques
 Permettent
 Toujours
d’aborder la sexualité
utiles en post opératoire pour une
objectivité de la correction des symptômes
Périnée antérieur et moyen

Sensation de pesanteur pelvienne

Extériorisation d’une boule vaginale

Saignements? Douleurs

Incontinence urinaire ( effort? Hyperactivité?
Mixte?)

Fluctuance des symptômes
Examen clinique

En position gynécologique
 Au repos, en poussée, à la toux
 Parfois debout…
 Ne pas aller aux WC avant l’examen (IUE)

stadification du prolapsus

Analyse de la trophicité vaginale
Compartiment antérieur et moyen

Cystocèle médiane ou
latérale
 Effet « pelote »
masquant une
incontinence urinaire
 Rapport entre
hystéroptose et
cystocèle
d’entrainement
 Test à la toux,
manœuvre de
soutènement sous
urétral
Examens complémentaires

FCV+++

Echographie pelvienne avec mesure de
l’endomètre+++

Bilan urodynamique selon les symptômes
urologiques

IRM? ( si récidive ou discordance…?)
Périnée postérieur…Rectocèle
Symptômes très riches.. pathologie frontière…Faire le tri entre:
•Colon.
•Troubles de la statique ano-rectale.
•Troubles de la statique pelvienne.
• Continence: si incontinence ..Stop .. Comprendre…
• Constipation haute:
- TFI, colon spastique, alternance diarrhées/constipation.
- Natures des selles
Optimisation du transit  Coloscopie.
• Constipation basse: trouble de l’évacuation des selles = Dyschésie.
- Sensation de besoin préservée.
sinon .. Stop.. troubles de la fonction anorectale.. manométrie, emg
- Fragmentation de la défécation.
- Manœuvre de correction: contre appui périnéal.
• Dyspareunie
Périnée postérieur…Rectocèle
examen clinique… au repos et en poussée
• Intégrité du sphincter.
• Eliminer une rectocèle physiologique
• Rectocèle symptomatique et > 3 cm
- Haute qui se déroule de haut en bas
= trouble de la statique pelvienne.
Basse comme une »hernie localisée »
• Commande anorectale « Anisme ou dys synergie ano-rectale »
Trouble de la commande… rééducation +/- manométrie.. en préparation à la chirurgie
ou après.
Périnée postérieur…Rectocèle
juste le bilan nécessaire..
Coloscopie: «OUI » bien sur en fonction âge et antécédents.
Manométrie: si « anisme » ++ ou difficulté de compréhension.
IRM : plutôt « non »
si besoin défécographie.
Quelles sont leurs attentes?
Les patientes canditates à une chirurgie de prolapsus génitourinaire ont généralement entre 3 et 4 attentes :






Correction des troubles urinaires
Correction des troubles digestifs
Volonté de retrouver des activités normales (sport …)
Améliorer leur santé globale
Améliorer leur image de soi
Améliorer leurs relations avec les autres
Hullfish et al. Am J Obstet Gynecol 2002
Aucune de ces attentes est un « bon résultat anatomique »
Traitement médical: le proposer toujours…
Une explication détaillée des anomalies observées , une compréhension de l’origine
et de la nature de la gène aident les patiente à prendre en charge leur pathologie.
« prise de conscience périnéale »
Éviter les activités physiques « délétères »
Réduction pondérale
Régularisation du transit
Oestrogénothérapie locale
Contre appui périnéal et mucilage (spagulax)
Prise en charge rééducative

A proposer ou reproposer avant toute prise en
charge chirurgicale ( compartiment antérieur)

Biofeed back: restaurer une défécation correcte
en rétablissant la coordination rectum/anus
 Utile +++ si asynchronisme abdominopelvien

Inutile de répéter des séances si absence de
résultats significatifs…
Prise en charge par pessaire





Démystifier ce qui se dit sur les blogs
À proposer en alternative à la chirurgie ou dans
l’attente d’une chirurgie notamment pour les
cystocèles et les hystéroptoses
Consultation spécifique pour apprentissage de
la manipulation
À réévaluer au bout de quelques semaines
(tolérance, expulsion, IUE démasquée…)
Silicone+++ car meilleure tolérance
 Effet
tente et effet
support
 Utilisation discontinue
ou permanente selon
le type
 Oestrogénothérapie
locale ou
lubrifiant+++
Efficacité?
Chirurgie: Voie haute ou voie basse?
Traitement du prolapsus chez la femme
jeune ayant une activité sexuelle:
indication préférentielle de la voie haute
Rectocèle basse isolée
et symptôme unique: dyschésie
> risque de dyspareunie après chirurgie
du prolapsus par voie basse
Geste par voie trans-anale.
Accès à la rectocèle par voie rectale
Plicature de la musculeuse
Restaure une paroi solide
> meilleurs résultats à long terme pour la
voie haute..
Complication exceptionnelle :
fistule recto-vaginale
La voie basse sera préférée chez la femme
plus âgée si troubles cardio-respiratoires
Facteurs de risque chirurgical par voie
haute: obésité, antécédents de chirurgies
abdomino-pelviennes...
Promontofixation coelioscopique

Traiter chaque élément du prolapsus

Prévenir les possibles déficiences d’autres
éléments de la statique pelvienne source de
récidive

Traiter les lésions utéro-annexielles
éventuellement associées

Préserver l’intégrité de la cavité vaginale.
Double Promontofixation laparoscopique
Complications:
Hémorragie, douleurs…
Plaie uretère ,vessie, rectum..
Exposition de la prothèse.
Spondylodiscite
Récidive?
Promontofixation laparoscopique:
Que faire de l’utérus?
A discuter au cas par cas avec les patientes…et selon les
données de l’écho pelvienne.
Hystérectomie subtotale+++
Conclusion…
 Chirurgie
fonctionnelle
 Information et compréhension de la
patiente
 Consultation multidisciplinaire
 Indication opératoire posée..tranquillement