Dyschésie et prolapsus

Dyschésie et prolapsus
Dr Marie Armelle DENIS
Gastro-Entérologue
Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles
Dyschésie : définition
= difficulté à l’évacuation des selles

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

obstacle à l’évacuation
vidange rectale incomplète
efforts de poussée intenses et prolongés
manœuvres digitales
+/- 20% de la population générale
Femmes >> hommes
Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006
Dyschésie: étiologies
• Causes fonctionnelles :
- Dyssynergie périnéale (anisme)
-
Hypertonie sphinctérienne
Troubles de sensibilité rectale
• Causes anatomiques :
-
Troubles de la statique rectale
Sténose anale
Tumeur
Rectite
Causes anatomiques de dyschésie: Les
troubles de la statique pelvi-rectale
•
•
•
•
Rectocèle
Prolapsus rectal extériorisé
Procidence rectale interne
Syndrome du périnée descendant
• NB: élytrocèle
• Troubles le + souvent multiples: 80% ≥ 2 anomalies
Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7: 102-7.
La Rectocèle
• hernie de la paroi antérieure du rectum dans la cloison recto-vaginale
• rectocèle < 3 cm : physiologique et retrouvée chez 80% de contrôles
asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): 1737-49.
• Facteurs favorisants:
- constipation chronique / efforts de poussée ++
- accouchements et traumatismes obstétricaux
- chirurgie pelvienne (hystérectomie – cystopexie)
• Symptômes: Dyschésie (90%)
rectorragies
tuméfaction vaginale
douleurs
incontinence
Le Prolapsus rectal extériorisé
• invagination complète de la paroi rectale à travers l’anus, survenant le plus
souvent lors des efforts d’exonération
• Facteurs favorisants: - femme âgée
- constipation chronique
- accouchements - traumatismes obstétricaux
• Symptômes: masse extériorisée
suintements
incontinence anale
dyschésie
douleurs
La Procidence rectale interne
(ou intussusception)
• invagination de la paroi rectale sans extériorisation
• Chez 50% des volontaires sains à la défécographie
-
Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique
Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique?
• Rarement isolée (association ++ avec rectocèle, élytrocèle, périnée
descendant, anisme)
>> dyschésie multifactorielle
Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): 1737-49.
Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4): 824-31.
Le Syndrome du Périnée descendant
• Mobilité anormale du plancher pelvien à la poussée:
 descente excessive du périnée sous les tubérosités ischiatiques (>25 –
40 mm)
 « ballonisation » du périnée postérieur
• faiblesse périnéale globale: - Altération des tissus de soutien
- Neuropathie d’étirement
• Le plus souvent associé à d’autres troubles
>> majore la dyschésie
• Facteurs favorisants: - âge
- accouchements
- constipation chronique
• Facteur de mauvais pronostic de la dyschésie (traitements peu efficaces)
Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): 126-30.
Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:477-82.
Mise au point de la dyschésie
• anamnèse
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Corrélation anatomo-clinique pas systématique!
• Association de plusieurs troubles de la statique –
compartiment moyen / antérieur
Anamnèse
-
Transit? Fréquence? Consistance? IBS ?
ATCD chirurgicaux? obstétricaux?
Sensation d’évacuation incomplète? d’obstacle ?
Manœuvres digitales (périanales, endorectales, contrepoussée vaginale, manœuvres de réduction)
-
Bombement / extériorisation
Suintement, glaires, sang
Douleurs, pesanteur
incontinence
Plaintes urinaires – gynécologiques ?
Examen clinique
Genu pectorale et Decubitus dorsal
Inspection: repos / poussée:
- cicatrices
- béance anale
- prolapsus
- ballonisation périnéale
Toucher rectal: - trophicité sphinctérienne
- tonus sphinctérien
- dyssynergie
Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocèle? élytrocèle?
Anuscopie: lésion ano-rectale? Prolapsus rectal interne?
Examens complémentaires
 Exclure une pathologie organique
 Conforter un diagnostic
 Aider dans le choix du traitement
• Manométrie ano-rectale
• Colpo-cysto-défécographie / IRM dynamique
• Temps de transit aux marqueurs
• Colonoscopie
• Échoendoscopie anorectale
La manométrie ano-rectale
• tonus sphinctérien
• dyssynergie: ! faux positifs (confronter à la clinique et
à l’imagerie)
Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:1033-41.
La colpo-cysto-défécographie
• Opacification vessie - vagin - rectum
(sigmoïde - anses grêles)
• Clichés: repos - retenue - poussée évacuation – post-évacuation
• Examen dynamique: cinétique
d’évacuation rectale
• Position physiologique
L’IRM pelvienne dynamique
• Visualisation des organes du petit
bassin – structures ligamentaires et
musculaires
• Élytrocèle
• Remaniements chirurgicaux
• Matériel prothétique
• Pas d’irradiation
• Position couchée
Dyschésie: Principes thérapeutiques
•
Objectif = améliorer les plaintes ! >>> Souhaits du/de la patiente ?
•
Traitement médical: - régulariser le transit
- suppositoires / lavements évacuateurs
•
Rééducation périnéale (biofeedback) : explication et réappropriation de la fonction
d’exonération: >> Anisme
>> Troubles de continence
>> Avant/après chirurgie
•
Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extériorisé
- prudence pour les autres causes:
- but fonctionnel et non anatomique
- lien de causalité anomalie anatomique >< plaintes ?
- coexistence de plusieurs troubles de la statique? Élytrocèle ?
- décompensation d’un autre trouble de la statique
- échec, récidive, complication
conclusion
• Dyschésie = Symptôme fréquent
• Cause la plus fréquente de dyschésie: troubles de la statique
pelvi-rectale : rectocèle
• Association de plusieurs causes de dyschésie / troubles de la
statique
• Examen périnéal complet
• Bilan complémentaire: MAR et colpo-cysto-défécographie/IRM
• Traitement médical et rééducation périnéale
• Chirurgie: oui mais attention
• Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire!
Merci pour votre attention
Critères de Rome III - constipation terminale
•
Présence des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle:
 2 ou + des symptômes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant débuté > 6 mois:
- efforts de poussée au moins 1x/4
- selles petites et/ou dures au moins 1x/4
- sensation d’évacuation incomplète au moins 1x/4
- sensation de blocage ou d’obstacle ano-rectal au moins 1x/4
- manœuvres manuelles pour faciliter la défécation au moins 1x/4
- moins de 3 selles/semaine.
 Selles molles rares sans laxatifs
 absence de critères pour IBS
•
lors des manœuvres d’évacuation, présence d’au moins 2 des symptômes suivants:
- mise en évidence d’échec à l’évacuation, basée sur un test d’expulsion du ballonnet ou un examen
d’imagerie
- contraction inappropriée des muscles du plancher pelvien, ou <20% relaxation du tonus sphinctérien
basal, évalué par manométrie, imagerie ou EMG
- forces de propulsion inadéquates, évalué par manométrie ou imagerie
Expulsion du bol fécal:
• ↑ pression intra-abdominale
• Contraction de l’ampoule rectale +
fermeture de la charnière rectosigmoïdienne
• Relaxation du pubo-rectal
• Relaxation du SAE et SAI
• Fin de l’expulsion: réflexe de
fermeture: restauration des angles
ano-rectal et recto-rectal