traitement de la colpocèle postérieure par voie coelioscopique (2)

TRAITEMENT DE LA COLPOCÈLE POSTÉRIEURE PAR VOIE COELIOSCOPIQUE (2)
Traitement des différentes entités
Il faut garder des idées simples dans cette pathologie fonctionnelle.
Pour nous, lorsqu'il s'agit d'une rectocèle isolée telle que celle démontrée sur la figure 1, l'indication est celle d'une cure par
voie basse. Mais il en existe de plusieurs types, et le choix est alors très souvent basé sur la spécialité du chirurgien, son
expérience et certaines modes… Pour le gynécologue, le geste sera réalisé par voie endo-vaginale (excision triangulaire de
la face postérieure du vagin, plicature de la musculeuse rectale et fermeture) avec éventuellement utilisation de prothèse.
Pour le chirurgien colorectal, l'opération sera menée par voie périnéale (dissection de la cloison rectovaginale et plicature
de la musculeuse rectale) ou par voie transanale (décollement muqueux rectal, plicature de la musculeuse et suture),
éventuellement en utilisant une agrafeuse circulaire de description récente (technique dite STARR ou Stapled Trans Anal
Rectal Resection). Aucune de ces techniques n'a franchement démontré sa supériorité aux autres. Les durées
d'hospitalisation sont assez voisines, de 3 à 6 jours.
Lorsque la rectocèle est associée à une élytrocèle (Figure 2), il nous semble plus logique de traiter le trouble fonctionnel par
voie haute, au mieux par cœlioscopie. La majorité des patientes sortent dés le lendemain, la technique étant proche de
celle utilisée pour le prolapsus total du rectum.
Technique de rectopexie au promontoire par voie coelioscopique
Le geste chirurgical dérive de la technique de promontofixation proposée par Orr et Loygue dans le traitement du prolapsus
total du rectum. Sous anesthésie générale, position déclive marquée et sondage vésical, 3 ou 4 trocarts sont introduits sous
contrôle de la vue. Le promontoire est dégagé sur une surface d'environ 6 cm2 à droite de la charnière rectosigmoïdienne.
Le plexus hypogastrique supérieur et le nerf hypogastrique droit doivent être préservés. La douglassectomie (excision du
péritoine du cul de sac de Douglas) est systématiquement réalisée, de manière à dégager la face antérieure du bas rectum
sur une hauteur d'environ 5 cm et la face postérieure du vagin sur environ 4 cm. L'élytrocèle étant le plus souvent
profonde, une simple dissection d'environ 2 cm dans la cloison rectovaginale suffit à parvenir au contact du plancher
pelvien. Deux bandelettes non résorbables de 15 mm de largeur sont fixées sur les faces antérolatérales du bas rectum.
Elles sont ensuite tendues modérément jusqu'au promontoire et fixées solidement à cet endroit. La fermeture du péritoine
par surjet de fil lentement résorbable fait partie intégrante, pour nous, de l'intervention, dans le but de rendre le cul de sac
de Douglas moins profond et d'éloigner les bandelettes de la cavité péritonéale en les sous-péritonisant. Une injection
d'anesthésique local est faite dans la cavité péritonéale et dans les orifices de trocarts, de manière à diminuer les douleurs
postopératoires. Dans le même but, l'exsufflation du pneumopéritoine est assurée par pression abdominale et aspiration.
L'orifice aponévrotique ombilical est fermé par un point en X de fil lentement résorbable et chaque petite incision cutanée
fermée au fil rapidement résorbable, doublée de stéri-strips.
Expérience grenobloise
De janvier 1995 à mai 2007, nous avons traité chirurgicalement 207 patients pour un trouble de statique pelvienne. Cent
trente et un d'entre eux ont été opérés pour un prolapsus total du rectum. Les 76 autres ont été opérés pour une colpocèle
invalidante. Quarante huit avaient une rectocèle isolée et 28 une rectocèle associée à une élytrocèle (et parfois un
prolapsus rectal interne). Les traitements chirurgicaux ont été les suivants :
Voie périnéale 34 cas (moyenne d'âge : 58 ans – extrêmes 37-92)
STARR 13 cas (moyenne d'âge : 53 ans – extrêmes 38-71)
Rectopexie coelioscopique 24 cas (moyenne d'âge : 62 ans – extrêmes 35-75)
Rectopexie par laparotomie 4 cas (moyenne d'âge : 58 ans – extrêmes 40-69)
Sullivan 1 cas (41 ans)
Les patientes ayant eu une rectopexie par voie coelioscopique sont sorties en moyenne à J2,3 et les patientes ayant eu une
voie périnéale sont sorties en moyenne à J3,5 postopératoire.
La mortalité a été nulle.
Aucune complication technique n'a été à déplorer pour les rectopexies coelioscopiques, dans cette indication. La durée
opératoire (de l'insertion du premier trocart à la fermeture cutanée) de la rectopexie par voie coelioscopique a été de 109
minutes (50-165). Il n'y a pas eu de conversion. La défécation a été tantôt améliorée (17 cas), tantôt inchangée (5 cas).
Deux patientes ont eu une aggravation de leur dyschésie. La tuméfaction vaginale correspondant à la colpocèle postérieure
a disparu ou diminué de taille dans tous les cas, mais le recul moyen n'est que de 30 mois (1-108).
Pour les voies périnéales, 7 patientes ont présenté des douleurs périnéales prolongées (plus de 7 jours) et 11 ont présenté
une désunion tardive de la plaie périnéale. Concernant la technique de STARR, une patiente a présenté une rétention aiguë
d'urines qui a nécessité un sondage vésical pendant 5 jours, ainsi que des douleurs mal étiquetées de la fosse iliaque
gauche.

AFC
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Conclusion
La colpocèle postérieure peut revêtir plusieurs tableaux cliniques, mais l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens
radiographiques doivent permettre de préciser le type d'anomalie (rectocèle isolée ou rectocèle associée à une élytrocèle),
le retentissement fonctionnel et de proposer un traitement adapté. Un geste chirurgical sera envisagé si les traitements
conservateurs sont insuffisants à apporter une amélioration clinique : cure par voie basse en cas de rectocèle isolée, cure
par voie haute au mieux coelioscopique en cas d'association à une élytrocèle et un prolapsus rectal interne.
Références
Mellgren A, Bremmer S, Johansson C, et al. Defecography: result of investigation in 2,816 patients. Dis Colon Rectum
1994 ; 37 : 1133-41
Cheung O, Wald A. Review article: the management of pelvic floor disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004 ; 19 : 481-
95
Auguste T, Dubreuil A, Bost R, et al. Technical and functional results after laparoscopic rectopexy to the promontory for
complete rectal prolapse. Prospective study in 54 consecutive patients. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 659-63
●La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (1)
●La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (2)
●La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (3)
●Les colpocèles postérieures : quelles approches diagnostiques et therapeutiques pour la gynécologue ?
●Prise en charge des anomalies fonctionnelles associées aux rectocèles
●Traitement de la colpocèle postérieure par voie coelioscopique (1)