Troubles de la statique pelvienne : Ce que les digestifs attendent de

Samedi 24 mars 2012 – Imagerie des troubles de la statique pelvienne
Troubles de la statique pelvienne :
Ce que les digestifs
attendent de l'imagerie
Dr Pauline Roumeguère
Dr Alain Castinel
Service de proctologie
médico-chirurgicale
Clinique Tivoli-Ducos
CHU- Hôpital St André
Troubles de la statique rectale :
Motifs de recours en proctologie

Problèmes proctologiques :
– Troubles de l’exonération : constipation terminale
– Complications de la dyschésie : fissure anale,
hémorroïdes compliquées
– Incontinence anale

« Boule vaginale » (adressé par le gynécologue ou l'urologue)
Interrogatoire

ATCD : accouchements, hystérectomie...

Troubles de l’exonération
 Différencier constipation de transit et terminale
 Efficacité des aides digitales ?

Incontinence anale associée

Autres symptômes proctologiques : prolapsus
+/- défécatoire, rectorragies, douleurs anales...

Troubles des autres étages associés : IUE,
dysurie, dyspareunie...
Examen clinique



Position « gynéco » puis en décubitus latéral gauche
Examen repos puis dynamique +++
Résultats :

Descente périnéale « ballonisation du périné »

Colpocèle postérieure : rectocèle , entérocèle

Prolapsus rectal interne ou extériorisé

Ulcération traumatique « ulcère solitaire du rectum »

Tonicité sphinctérienne

Autres organes : cystocèle, hystéroptose…
Examen clinique
Colpocèle postérieure = rectocèle
Examen clinique
Prolapsus extériorisé du rectum
Problèmes posés

L'anomalie anatomique correspond-elle aux symptômes ?

En cas d'échec du traitement médical, existe-t-il une
indication chirurgicale ?

Si oui, quelle voie d'abord et quelle type de chirurgie ?

D'autres symptômes peuvent-il apparaître ou être aggravés
par la chirurgie ?
Bilan paraclinique
Principales techniques chirurgicales des
troubles de la statique rectale
Plicature de la paroi rectale par voie transanale
INCONVENIENT :
- ne traite que le rectum
- risque de péritonite en cas d'entérocèle non diagnostiquée
Principales techniques chirurgicales des
troubles de la statique rectale
Fixation rectale par voie abdominale
INCONVENIENT :
- 0 à 57 % de constipation post-opératoire de
novo
[ORR - Otto et al, 2010][LRR -Kairaluoma et al, 2003]
- constipations intraitables nécessitant
colostomie de décharge
→ Eliminer une asynergie abdomino-périnéale,
rechercher une constipation de transit associée
Bilan para-clinique

Temps de transit colique aux marqueurs

Échographie endo-anale (morphologie sphinctérienne)

Manométrie ano-rectale ( recherche d’un asynchronisme
abdomino-périnéal, fonction sphinctérienne, réservoir rectal )

Imagerie des trois filières : défécographie et/ou défécoIRM
Bilan para-clinique

Temps de transit colique aux marqueurs

Échographie endo-anale (morphologie sphinctérienne)

Manométrie ano-rectale ( recherche d’un asynchronisme
abdomino-périnéal, fonction sphinctérienne, réservoir rectal )

Imagerie des trois filières : défécographie et/ou défécoIRM
ASP ET TEMPS DE TRANSIT COLIQUE :
10 marqueurs radio-opaques /j pdt 6 jours, ASP à J7
TTC (h) = n x2,4
Confirme le caractère terminal,
élimine une constipation mixte (rectopexie ++)
Éléments radiologiques décisionnels (1)
Statique rectale :

Rectocèle :
- Localisation (sus ou sous lévatorienne)
- Taille , profondeur, vidange à la poussée

Prolapsus rectal :
- Interne : recto-rectal ou recto-canalaire
- Extériorisé

Mobilité du haut rectum et de la
charnière
Éléments radiologiques décisionnels (2)

Asynchronisme ano-rectal

Autres étages associés :
- Périnée descendu ou descendant
- Elytro-enterocèle ou sigmoidocèle
(> 50 % faux négatif à l’examen clinique)
- Cystocèle, hysteroptose...
Conséquences thérapeutiques
Rectocèle symptomatique,
résistante au traitement médical
Rectocèle basse,
Peu volumineuse
Absence d'élytro-entérocèle
Absence de microrectum fonctionnel
VOIE BASSE TRANSANALE
Rectocèle avec chute du haut rectum
Volumineuse,
Autre trouble de la statique à traiter
Absence d'inertie colique
VOIE HAUTE ABDOMINALE
Conséquences thérapeutiques
Prolapsus rectal symptomatique,
résistant au traitement médical
Prolapsus limité à la partie basse du
rectum
Non extériorisé
Sans autre trouble de la statique associé
Sans microrectum fonctionnel
VOIE BASSE TRANSANALE
Prolapsus extériorisé
Chute du haut rectum
Autre trouble statique associé
VOIE HAUTE ABDOMINALE
CONCLUSION - « take-home message »

L’imagerie à un rôle majeur dans l’exploration des
troubles de la statique rectale et périnéale, résistant au
traitement médical.

Les questions posées par le digestif :
1. Confirmer le diagnostic de l'étage postérieur
2. Chute du haut rectum ?
3. Elytro-entérocèle associée ?
4. Autre trouble de la statique à traiter dans le même temps ?
5. Asynergie abdomino-périnéale ?