Observance et réponse virologique durable

Observance et réponse
virologique durable
Vincent Le Moing
Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU de Montpellier
Déclaration lien d’Intérêt
Pour cette présentation,
cet intervenant a déclaré
n’avoir aucun lien d’intérêt
Pourquoi parler encore de
l’observance ?
Expérience de la consultation
d’éducation thérapeutique du
service des MIT à Montpellier
Non observance du traitement ARV
• Problème moins prévalent qu’autrefois
• Maintenir la vigilance
• Préparation en amont (annonce, initiation)
chaque fois que possible
Non observance du traitement ARV
• Phénomène évolutif = prise en charge globale
–
–
–
–
–
parcours de vie
autres problèmes de santé
changements de dosages
troubles cognitifs
durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise
en charge à vingt ans
➪tenir jusqu’à une solution technique (cure ou traitement
administrable de façon espacée)
• Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions
de dose …): que dire quand il y a discordance avec la
réponse au traitement ?
Les patients « difficiles »
• Traitement impossible à prendre
• Refus de soin
• Causes multiples et intriquées:
–
–
–
–
–
adolescence
difficultés psychologiques ou sociales
secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination
refus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelle
désir de mort
• Accompagnement bienveillant, rester disponible
• Attendre le déclic:
– prise en charge des addictions
– révélation du secret
Les perdus de vue
• Le problème de la rétention dans le soin n’est pas
évoqué d’emblée par l’équipe
• Deux exemples:
– le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en
sortant de la consultation, qu’est-il devenu ?
– Mme X, il a fallu aller la chercher
• Absence de procédure spécifique dans le service
Quelques données
épidémiologiques sur l’observance
des ARV
L’observance est
difficilement prévisible
• Phénomène dynamique
• Initialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des
caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire
B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481)
• Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai
SMART; O’Connor J Infect Dis 2013; 208: 40) :
– nombre de comprimés
– nombre de prises
– IP/r
• Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une
meilleure observance; ils préviennent l’inobservance
partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3:
e0030328)
Observance au long cours
L’expérience de la Royal Free Clinic
(London, UK)
• 2060 patients, traitement débuté avant 2008
• Observance mesurée par les
réapprovisionnements à la pharmacie
• Incidence observance < 95%:
– 12/100 personnes-années en moyenne
–  au cours du temps
➪1/100 PA en 2007-2008
Cambiano et al., AIDS 2010; 24: 1153
L’observance est cruciale
en début de traitement
• Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une
réponse initiale
• Il est nécessaire:
– de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3;
Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265)
– et les doses prescrites
• Les difficultés d’observance initiale sont associées à
une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCOCOPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)
Le niveau d’observance requis
pour maintenir la réponse initiale
est moins élevé
•
•
•
•
Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010
1ère ligne à base d’INNTI
Observance mesurée par questionnaires face à face
Observance < 80% associée à échec virologique avant M6
mais pas au-delà
• Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours
sont associées à l’échec
• Données comparables à celles observées au Nord (APROCOCOPILOTE)
Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29
Les traitements actuels
pardonnent la non observance
• 2012, Vérone, Italie
• 89 sujets contaminés par usage de drogues
injectées
– 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois
– 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois
– 8 réduisent systématiquement la dose de tous les
médicaments
– counselling inefficace
• 77 ont une charge virale < 50 copies/ml
Vento JAIDS 2013; 62: e103
Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est
associée à l’échec virologique
(Parienti Plos One; 2008 7: e2783)
Figure 2. Relat ion ship bet ween average adherence and longer t reat men t int errupt io n among s
(green and blue) virologic rebound , POSOVIR and REACH cohort s. - The red lines on the X and
Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement
effectivement prise
(Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)
Une observance partielle
est cause de blips
• Essais Abbott (Lopinavir/r)
• Conséquences des blips ??
• Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement
Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773
Une observance partielle
est cause de réplication résiduelle
Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans
Observance mesurée par piluliers électroniques
Réplication résiduelle = ARN intracellulaire
Tous les patients gardaient une charge virale indétectable
Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443
Les interruptions de traitement
sont fréquentes
• Données ART-CC 20022009 (21801 patients;
Europe et Amérique du
Nord)
• Facteurs associés aux
interruptions: âge jeune,
non HSH
ART-CC AIDS 2013; 27:803
Pistes de discussion
• Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ?
• La charge virale est-elle le meilleur marqueur de
l’observance ?
• Quel impact du passage aux génériques ?
• Comment faire pour prévenir les interruptions de
suivi ?