Facteurs pronostiques du cancer du sein Enseignement national DES de Gynécologie médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013 Qu’est-ce qu’un f. pronostique ? • Témoin dont l’état initial est associé à la survie sans rechute ou à la survie globale INDÉPENDAMMENT DE LA THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE • Différent des facteurs prédictifs • Certains facteurs sont pronostiques ET prédictifs (ex : HER2) Pourquoi des f. pronostiques ? • Permet une évaluation du risque individuel des patiente • Aide à la décision d’un traitement adjuvant (savoir qui traiter et à partir de quel risque) NB : Adjuvant ! online • Aide au choix des modalités thérapeutiques • Comparaison de ttt entre groupes homogènes Différents facteurs • Facteurs anatomo-cliniques • Facteurs histologiques • Facteurs biologiques • Facteurs génétiques Facteurs anatomocliniques • Taille tumorale (T) • Envahissement ganglionnaire (N+) • Age (<35 ans) • Sexe (H>F) • Grossesse et post-partum Envahissement ganglionnaire Envahissement Envahissement ganglionnaire et survie ganglionnaire Ganglions Survie à 5 ans Ganglions négatifs 82,8% 1 à 3 ganglions atteints 73% 4 à 12 ganglions atteints 45,7% > 13 ganglions atteints 28,4% Fisher, Cancer 1983; 52: 1551-1557 Notion de rupture capsulaire (discutée) Taille tumorale Taille tumorale Neville, JCO 1992 (13 464 patientes) NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+ Facteurs histologiques • Type histologique • Grade histologique (SBR, EE) • Emboles • Marges d’exérèse Type histologique • Pronostic favorable : o Carcinome Tubuleux o Carcinome Colloïde Muqueux o Carcinome Médullaire • Pronostic défavorable : absence de différenciation • Carcinome lobulaire : o Influence le site métastatique o Pas de modification du risque métastatique ou de la survie globale Grade histopronostique • Scarff Bloom Richardson : o Degré de différenciation o Anisonucléose o Nombre de mitoses • Modifié par Elston et Ellis (1991) o Améliore la reproductibilité • Corrélé a la survie et au risque métastatique • Egalement facteur prédictif (mitoses ++) Grade histopronostique Survie à 5 ans Survie à 15 ans Grade 1 93% 79% Grade 2 82% 50% Grade 3 65% 41% Emboles vasculaires • Sanguins ou lymphatiques • Augmentation du risque de N+ • Rosen, JCO 1989 : o PFS à 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles Marges d’exérèse • Facteur de risque de récidive locale • Contact pour l’infiltrant : o Focal o Minime o Étendu • <3mm pour l’in situ Facteurs Biologiques • Récepteurs hormonaux • Cerb B2 • Marqueurs de prolifération / environnement tumoral Récepteurs hormonaux • Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) : o Augmentation du risque de rechute méta en cas de RH - : 28% vs 20% à 5 ans o Augmentation du risque de décès : 18% vs 8% à 5 ans o Différence non retrouvée en analyse multivariée • Diminution de la valeur pronostique après 5 ans • Bon facteur prédictif (chimiothérapie) Cerb B2 • Oncogène situé sur le chromosome 17 • Amplification du gène = surexpression récepteur dimérique HER2membranaire : Structure de HERLe 2, récepteur de transmembranaire et mécanisme de transmission transmembranaire des signaux! l’EGF Facteur de croissance Site de fixation Membrane plasmique Signal de transmission au noyau Cytoplasme Activité tyrosine kinase Noyau Activation du gène Division cellulaire HER 2 Probabilité de survie globale • Prognostic Facteurdes pronostique péjoratif, mais patientes présentant un cancer du sein facteur prédictif réponse à métastatique HER2+de traitées par trastuzumab l’HERCEPTIN 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Négatif Pas de trastuzumab Trastuzumab 0 12 24 36 Mois depuis diagnostic 48 60 ème 2 Facteurs de génération • Marqueurs de prolifération : o Phase S (cytométrie de flux ou IHC) o KI 67 (intéressant pour CNA) o MIB 1 • Anti oncogène P53 (résultats discordants) • Environnement tumoral o Protéases : Cathepsine D o UPA PAI1++ Facteurs génétiques • Nouvelle classification moléculaire : o Luminal A : bas grade, RE+++, bon pronostic o Luminal B : moins bien différenciés et plus proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu moins bon o HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab o Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs, chimiosensibles o Normal : profil de sein « normal »; mal défini Classification moléculaire Sous!classes!moleculaires!et!Pronos' c! Luminal A Luminal B PNAS 2003 Sorlie et al Her 2 Basal 33A - Cancer du sein Sorlié 200183 Signatures génétiques • Sondes à ADN (microarrays) : groupes de gènes d’intérêt (mauvais Pc) o Oncotype DX (21 gènes) o Mammaprint (70 gènes)… Intérêt thérapeutique ? • Bénéfice probablement limité par rapport aux facteurs « classiques », mais peut être intéressant pour les cas difficiles (ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non ménopausée) • Permettrait de mieux sélectionner les patientes bénéficiant peu ou pas d’une chimiothérapie • Nécessité d’études prospectives (Mindact, TAILORx)