90,4 Ko Consultation sans médecin Floride KANKINDI 07/12/2016

Consultation sans médecin
Dr Floride KANKINDI
DIU NOVEMBRE 2016
PLAN
1:introduction
2:1 ère consultation
3:Les autres consultations
4: Guide de traitement de quelques IO
5: évaluation de la tolérance
6: surveillance de l’observance
7: conclusion
Objectifs
*objectif général
assurer un bon suivi des PVVIH sans médecin
*objectifs spécifique
.bien mener la 1ére consultation et les autres
consultations
.Détecter et traiter à temps les IO
.savoir évaluer la tolérance du traitement
. surveiller l’observance aux traitement
.savoir quand référer
1:Introduction
• Les schémas thérapeutiques simplifiés
permettent de débuter le traitement ARV
de 1ère intention même sans médecins.
• Tout paramédical formé sur le VIH peut
faire un bon suivi des PVVIH.
• La connaissance des limites de tout en
chacun aide dans les références.
2: 1 ère consultation
●s’enquérir des ATCD du patient : TB, autres
IO et troubles chroniques…….
●poser des questions comme
1.comment allez-vous ?
2.Prenez vous d’autres médicaments?
3.Prenez vous l’alcool ou le tabac?
4.Comment se passe la vie à la maison ?
5. Voulez-vous que nous abordions d’autres
sujets ?
6 Faites l’examen clinique systématique.
●si
infection opportuniste traiter d’abord l’infection ou
référer
●si pas d’infection opportuniste , informer le malade
qu’on va débuter le TAR après :
- le bilan pré thérapeutique(prescrit le même jour)
- les séances pré thérapeutique (la 1ère réalisée le
même jour)
● débuter le Batrim prophylactique a toute personne et
à 6 semaines de vie chez l’enfant.
3:Les autres consultations
2 ème consultation:
1: chercher à savoir:
i: la tolérance au cotri
ii: si le malade a développer de nouveaux
symptômes ou problème
2:débuter les TAR
Dans toutes les autres consultations:
▪événement entre les deux consultations
▪symptôme actuel
▪observance et tolérance des médicaments
▪examen appareil par appareil
▪si doute diagnostic ,référer
NB: éliminer les causes possibles des
symptômes:
*Sd de restauration immunitaire
*Effets secondaires des médicaments
*Infections courantes et autres problèmes
aigus et chroniques (non liés au VIH)
4: Guide de traitement de quelques IO
● fièvre prolongée:
antipyrétique et traitement paludisme
foyer infectieux:
oui: traitement adapté
non: ATB actif sur les salmonelles( cipro 500 mg
2 fois par jour 10-15j) ,réevaluer si non
amélioration référé
• toux chronique:
-avec d’autres signes d’imprégnation
tuberculose,
*3 examens crachats et débuter ATB actifs sur
les pneumocoque(amoxi:1g 3 fois)
1.positif :traitement anti -T
2.négatif: continuer amoxi, évaluer dans 3 jours,
si pas amélioration, suspiscion de
pneumocystose surtout si fièvre et dyspnée et
débuter cotri 960 mg(2 cp 3 fois) ,référer si
pas d’amélioration.
• dysphagie:
avec muguet buccale: candidose œsophagienne
(fluco 200 mg/jour pendant 15 jours)
Si non amélioration référé
● diarrhée chronique:
1.sous ARV: référer
2.Si non ARV: évaluer la déshydratation
Si pas de déshydratation: cotri 960 :1 cp 3 fois
pendant 10-15 jours +métro 500 mg 3 fois pdt 7
jours
si déshydratation modérée :SRO + cotri 960 :
1 cp 3 fois + métro 500 mg 3 fois pdt 7 jours.
si déshydratation sévère: référer
• céphalées persistantes:
1.éliminer les causes non liés au VIH
2.signes neurologiques focalisées:
non: référer
oui: traitement toxo d’épreuve(15 jours) si pas
d’amélioration référé
5. Evaluation de la tolérance
les effets indésirables peuvent:
- compromettre l’observance au
traitement
- avoir des conséquences sur la
qualité de vie et parfois sur la survie
des malades
Tableau des principaux effets secondaires et des
ARV à substituer
Événement lié à la
Toxicité
Hépatite aigue
symptomatique
ARV responsable
Substitution première
ligne
NVP
EFV ou TDF ou ABC
Réaction d’hyper
sensibilité
Préférer la substitution
de la NVP à une autre
alternative
• 3INRT ou
• IP
Rash sévère avec
menace vitale
(stevens – johnson)
Toxicité du SNC
EFV
NVP ou TDF ou ABC
Toxicité rénale : atteinte
tubulaire rénale
TDF
AZT
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Tableau des principaux effets secondaires et des
ARV à substituer
Événement lié à la
Toxicité
Acidose lactique
ARV responsable
Substitution première
ligne
d4T
ABC ou TDF
Neuropathie
périphérique
AZT ou TDF ou ABC
pancréatite
Lipoatrophie/syndrôme
métabolique
ABC ou TDF
Réaction
d’hypersensitivité
ABC
AZT ou TDF
Toxicité médullaire
(anémie, neutropénie)
AZT
TDF, (d4T) ou ABC
Toxicité mitochondriale :
Acidose lactique,
lipodystrophie, myopathies
Intolérance
TDF ouABC
TDF, (d4T) ou ABC
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Tableau des principaux effets secondaires et des
ARV à substituer en première ligne
Événement lié à la
Toxicité
ARV responsable
Substitution
première ligne
Anomalies
métaboliques
:
hyperlipidémie,
accumulation
de
graisses,
insulino
résistance, diabète et
ostéopénie
LPV/r
ATZ/R
Diarrhée sévère
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• Une bonne prise en charge des effets
secondaires nécessite de :
 Discussion des plus courants avant que le
patient ne commence le traitement
donner des conseils sur leur prise en charge
 discussion sur les effets secondaires même si
le patient n’en parle pas spontanément
 réorienter le patient auprès des pairs
éducateurs
6.Surveillance de l’observance
évaluer l’observance à chaque présentation du
malade:
• B (BONNE) :observance égale ou supérieure à
95%
• C (CORRECTE) :85-94% d’observance
• F (FAIBLE) :moins de 85% d’observance
(déterminez le problème )
Une observance correcte ou faible nécessite les
conseils sur l’observance d’un dispensateur de
soins extérieur au secteur médical ou d’un agent
de santé .
Faciliter l’observance chaque fois:
• en organisant les prochaines visites de suivi :
au centre de santé , à domicile
• En s’assurant que le patient et l’
accompagnateur du traitement comprennent
bien le plan de suivi et qu’ils savent comment
contacter l’équipe médicale en cas de
problème.
• Plusieurs méthodes d’ évaluation existent,
mais aucune n’est parfaite:
1.passez en revue les médicaments avec le patient et
son accompagnateur du traitement(Le carnet de
traitement ,compter les comprimés)
2.posez des questions de manière respectueuse et sans porter
de jugement. En rassurant le patient que c’est pour l’aider à
résoudre ces problèmes qui arrivent à plusieurs personnnes
Exemples des questions à poser:
« De nombreux patients ont du mal à prendre
leurs médicaments. Et vous, quels problèmes
rencontrez-vous ? »
« Pouvez-vous me dire quand et comment vous
prenez chaque comprimé ? »
« A quel moment est-ce le plus difficile de
prendre vos médicaments ? »
« Il est parfois difficile de prendre les
médicaments tous les jours à la bonne heure.
Combien de comprimés avez-vous oubliés au
cours des 3 derniers jours ? »
« Posez des questions sur les facteurs
importants pouvant gêner l’observance »
• les facteurs importants pouvant gêner
l’observance.
-manque de confiance à l’agent de santé
-Obstacles liés à l’alphabétisation :( les couleurs,
des images ou des symboles)
-Maladie mentale, en particulier la dépression et
l’alcoolisme
-incompréhension de la maladie ou le
traitement
-croyances du patient : guérisseurs traditionnels
ou de certaines religions
-Conditions de vie instables, faible soutien
social
-Peur que le fait de prendre des médicaments
dévoile aux autres son statut VIH
-Refus de fixer des objectifs à long terme
-Accès au centre de soins
-au schéma thérapeutique
- Les effets secondaires
• Si on n’a pas pu déceler l’inobservance
précocement ,la clinique et la biologique
peux nous aider (CD4 et CV)
Informer les patients que leur observance
peut être vérifiée grâce à un test sanguin
En cas de problème d’observance :
• faites-vous aider ! Demandez conseil et
réorientez le patient vers un médecin plus tôt
que prévu, mais ne vous contentez pas de
« simplement réorienter ».
• mettez-vous en contact avec les personnes
chargées des soins à domicile pour obtenir de
l’aide et organiser des visites à domicile.
7: conclusion
▪Les recommandations de 1 ère ligne sont très
simplifiés
▪le début des ARV et le suivi des PVVIH se réalise
aussi par des paramédicaux formés
▪accepter les limites de tout en chacun permet
de faire une bonne prise en charge(référence)
MERCI POUR VOTRE ATTENTION