HYPERTHYROÏDIE

LA THYROÏDE
Généralités
Anatomie
Physiologie
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
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Hypothyroïdie
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Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
Généralités
La glande thyroïde comporte 2 parties distinctes :
• les vésicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes
– T4 : thyroxine
– T3 : triiodothyronine
Les besoins en hormones thyroïdiennes sont de 100 à 150 ug/j.
• les cellules C qui sécrètent de la calcitonine
Chez l’adulte, elle pèse de 15 à 20 g.
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ANATOMIE
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PHYSIOLOGIE
Synthèse des hormones :
Captation de l’iode par la thyroïde (« pompe à iode »)
Oxydation de l’iode
Iodation de la tyrosine (fixée sur la thyroglobuline)
Couplage des iodotyrosines (formation des hormones)
Stockage dans des vésicules thyroïdiennes
Sécrétion des hormones (T4 75 % et T3 25 %)
PHYSIOLOGIE
La thyroïde est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hyophysaire
PHYSIOLOGIE
Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne
PHYSIOLOGIE
• Transport sanguin :
Par des protéines de liaison : TBG, préalbumine, albumine.
La T3 est l’hormone active, la T4 se transforme en dehors de la
thyroïde en T3 pour être active.
• Actions tissulaires :
Les
hormones
thyroïdiennes
sont
«des
accélérateurs
métaboliques de l’organisme » en activant la synthèse de la
plupart des protéines enzymatiques.
De plus, activité bêta-stimulante des hormones thyroïdiennes.
PHYSIOLOGIE
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Hypothyroïdie
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La calcitonine
EXPLORATION
•
Palpation
•
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Dosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre.
Test de stimulation à la TRH.
•
Dosages non hormonaux
Dosage des anticorps antipéroxydase,
antirécepteurs de la TSH.
Dosage de la thyroglobuline.
antithyroglobuline,
EXPLORATION
• Echographie
Renseigne sur l’anatomie de la glande.
taille, nodule, structure…
• Scintigraphie
Renseigne sur l’état fonctionnel de la glande.
Au Technécium 99 , à l’iode 131, à l’iode 123
• Scanner
Rarement pratiqué.
Si la thyroïde n’est pas entièrement visible à l’échographie.
Dans certaines indications pré-opératoires.
Scintigraphie thyroïdienne
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
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La calcitonine
HYPOTHYROÏDIE
•
Forme classique : myxoedème évolué
asthénie physique et psychique, tendance dépressive
bradycinésie, frilosité, hypothermie
bradycardie, constipation
modifications de la peau, des phanères, des muqueuses
manifestations neuro-musculaires (crampes)
prise de poids, troubles des règles
évolution vers le coma myxoedémateux, puis décès…
•
Manifestations cardiaques :
Troubles du rythme
Péricardite
Insuffisance cardiaque
•
Manifestations biologiques :
Anémie
Hypercholestérolémie
•
Manifestations digestives :
Constipation, état sub-occlusif
HYPOTHYROÏDIE - EXAMENS
• Palpation de la loge thyroïdienne : thyroïde non palpable ou goître
• Bilan thyroïdien : TSH élevée, FT3 et FT4 effondrées
(le plus fréquemment)
• Biologie standard : anémie, hypercholestérolémie
• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps antithyréopéroxydase
• (Iodurie, iodémie)
• (Echographie)
HYPOTHYROÏDIE - CAUSES
• Dysgénésies thyroïdiennes
• Hypothyroïdies post-thérapeutiques
Chirurgie
Thyroïdectomie totale (cancer thyroïdien) -> toujours
Thyroïdectomie partielle -> parfois (intérêt de la surveillance)
Iode radioactif
Post maladie de Basedow. Parfois après plusieurs années de
traitement
Médicaments
Anti-thyroïdiens de synthèse
Médicaments iodés (cordarone+++, opacifiants radiologiques)
Lithium
HYPOTHYROÏDIE - CAUSES
• Thyroïdites
= Thyroïdite de Hashimoto (destruction du parenchyme thyroïdien),
dosage des Ac +++
surtout la femme, prévalence augmente avec l’âge, facteur
héréditaire
Goitre ou forme atrophique
= Thyroïdite subaiguë de de Quervain, rarement
• Involution thyroïdienne
• Hypothyroïdie secondaire à une atteinte hypothalamohypophysaire
Dans ce cas :TSH basse, FT3 et FT4 basses
Beaucoup plus rare
Dans les insuffisances ante-hypophysaires (tumeur, vasculaire,
post-thérapeutique) ou hypothalamiques (tumeur)
HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS
Opothérapie substitutive
• L Thyroxine (T4) :
L thyroxine gouttes (1 goutte = 5 µg), conservation à 4 °
Lévothyrox : dosage à 25, 50, 75 … jusqu’à 200 µg
• association de T3 et T4 :
Euthyral (100 µg T4 et 20 µg T3)
• T3
Cynomel (25 µg)
HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS
Règles de prescription
- dose progressive, surtout chez le sujet âgé
- prise à jeun, si possible
- surveillance cardiologique (clinique, ECG, biologique)
- prise régulière, ne jamais arrêter
- bilans biologiques réguliers pour éventuelle adaptation du dosage de
L thyroxine
- pas d’intéraction médicamenteuse
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
HYPERTHYROÏDIE
Forme classique :
•
Amaigrissement en dépit d’une hyperphagie
•
Hypersudation, thermophobie, bouffées de chaleur
•
Tachycardie, dyspnée d’effort
•
Insuffisance cardiaque (pronostic vital +++)
•
Diarrhée, tremblement
•
Troubles du caractère : nervosité, troubles du sommeil
•
Asthénie, crampes
•
Amyotrophie
•
Rétraction de la paupière supérieure
HYPERTHYROÏDIE - EXAMENS
• Palpation de la loge thyroïdienne : normale, nodule(s), goitre…
• Bilan thyroïdien : TSH effondrée, FT3 et FT4 élevées
• Biologie
standard
:
leucopénie,
hypercalcémie, hyperglycémie
hypocholestérolémie,
• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps antithyréopéroxydase, anticorps anti-récepteurs de la TSH
• (Iodurie, iodémie)
• Echographie : permet une orientation diagnostique
• Scintigraphie : permet une orientation diagnostique
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
• Traitement symptomatique : - le repos +++
- bêta-bloquants (tachycardie)
- benzodiazépines (lever l’anxiété)
• Selon la cause, traitement spécifique par
– Anti-thyroïdiens de synthèse
(Néomercazole, Propyl-Thio-Uracile, Basdène)
– ou Chirurgie
(thyroïdectomie partielle ou totale)
– ou Iode radioactif
HYPERTHYROÏDIE – TRAITEMENTS
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Maladie de Basedow
•
•
•
•
Maladie auto-immune
Femme jeune (30-50 ans) dans 80 % des cas
Goitre : diffus, ferme, homogène, battant
Signe ophtalmologique : exophtalmie
•
-
TRT :
Anti-thyroïdiens de synthèse
ou Chirurgie (Thyroïdectomie totale)
ou Iode radio-actif
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Adénome toxique
• Nodule palpable, visible à l’échographie
• Scintigraphie : nodule hyperfixant
• TRT :
- Chirugie (Thyroïdectomie partielle)
- ou Iode radio-actif
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Goitre multi-nodulaire toxique
• Contexte de goitre
palpable, visible à l’échographie
Après 50 ans
• TRT :
Selon le terrain :
- Chirurgie (Thyroïdectomie)
- ou Iode radio-actif
- ou Anti-thyroïdiens de synthèse
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Surcharge iodée
• Contexte de prise d’iode (cordarone, produits de contraste…)
Thyroïde saine ou goitre, nodule
Pas de fixation à la scintigraphie
• TRT :
Selon le terrain et les signes cliniques :
- Traitement symptomatique
- ou Anti-thyroïdiens de synthèse
- exceptionnellement : chirurgie (Thyroïdectomie)
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Thyrotoxicose factice
• Ingestion volontaire d’hormones thyroïdiennes
• Fixation nulle à la scintigraphie
• TRT : arrêt des hormones !
Thyroïdite subaiguë de de Quervain
• Rarement
SCINTIGRAPHIE dans L’HYPERTHYROÏDIE
Nodule toxique
Goitre toxique
Maladie de Basedow
Surcharge iodée
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
THYROÏDITE
atteinte inflammatoire de la glande
= strumite
•
Thyroïdite subaiguë de de Quervain
d’origine virale
douleur cervicale, signes inflammatoires, +/- dysthyroïdie,
évolution spontanée favorable, TRT : AINS
•
Thyroïdite silencieuse
•
Thyroïdite auto-immune
maladie de basedow, thyroïdite de Hashimoto
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goitre
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
GOITRE
= hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde
Selon les origines géographiques (régions montagneuses,
carences en iode)
Selon les antécédents familiaux
•
Examen : Consistance, +/- nodules
Signes de compression (dyspnée , dysphagie,
dysphonie)
Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie
•
Biologie :
•
Echographie : précise les caractères du goitre
- TSH, FT3, FT4
- Ac anti-thyroïdiens
GOITRE




goitre simple
goitre hypothyroïdien
goitre multi-hétéro-nodulaire
goitre toxique
• Traitement :
De l’hypo – ou de l’hyperthyroïdie
Chirurgical (si signes de compression, si gêne esthétique, si
suspicion de dégénérescence cancéreuse, si hyperthyroïdie
associée…)
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Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
NODULE THYROÏDIEN
Pathologie très banale : 30 % de la population environ
2 questions : Est-il cancéreux ?
Retentissement sur la fonction thyroïdienne ?
•
Découverte sur la palpation cervicale / sur échographie / sur point
d’appel compressif
•
Examen clinique +++ : Précise les caractères du nodule
Recherche des signes de dysthyroïdie
(hyperthyroïdie)
•
Echographie : Mesure du (des) nodule(s), consistance, aspect du
reste de la glande. Pas de signe en faveur ou non d’un caractère
malin.
•
Pas d’indication de scintigraphie
NODULE THYROÏDIEN
• Cytoponction +++, avec une aiguille sous-cutanée, +/- sous
échographie




caractère
bénin (surveillance)
malin (chirurgie)
suspect (chirurgie)
ou sans signification (selon le contexte)
• Traitement : Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale)
ou simple surveillance.
Si cancer : thyroïdectomie totale et iode radioactif
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
LA CALCITONINE
• Polypeptide de 32 acides aminés
• Fabriquée par les cellules C de la thyroïde
• Rôle dans l’homéostasie phosphocalcique,
résorption osseuse (inhibition des ostéoclastes)
inhibition
de
la
• Action hypocalcémiante
• Utilisée en
miacalcic*…)
thérapeutique
(cibacalcine*,
calcitar*,
calsyn*,