Cas cliniques infections opportunistes

Cas cliniques infections
opportunistes
DIU Bujumbura, juin 2013
Matthieu Revest, Rennes
Cas clinique 1





Homme de 25 ans, étudiant
Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
l’occasion d’une urétrite
Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne
s’est pas fait suivre
Marié, 4 enfants
Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
Cas clinique 1
Antécédents et histoire
de la maladie




Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse
généralisée
Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du
pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies
Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples
Cas clinique 1

Examen physique:




Hémiparésie gauche
Polyadénopathies
TA 13/7
Examens biologiques:




Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20%
Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux
Transaminases 2N
FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise
convulsive?




Diagnostic: probable stade SIDA
Arguments: ulcération chronique = herpès génital
chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux =
640/mm3, donc taux de CD4 bas
Signes neurologiques probablement dus à une
toxoplasmose cérébrale
Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux,
lymphome cérébral primitif
Quelle est votre prise en charge
spécifique?

Traitement anti-toxoplasmique






Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j
Pour 6 semaines
Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamineacide folinique
Amélioration attendue en une semaine
Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole
Traitement anti-retroviral
Quel sera le reste de votre prise en charge






?
Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis
Traitement herpès chronique
Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
Counselling pour dépistage de sa femme et conseils
pour les rapports protégés
Entretien pour débuter un traitement antirétroviral
Aide pour sevrage alcool
Toxoplasmose et SIDA (1)







Toxoplasma gondii
Réactivation de kystes endogènes
CD 4 < 100/mm3
Tableau neurologique focal +/- convulsions
Fièvre dans 50% des cas
Diagnostic: imagerie cérébrale
Sérologie et PL peu informatives
Toxoplasmose et SIDA (2)

Traitement d’attaque de 6 semaines




Traitement d’entretien:




Pyriméthamine
Sulfadiazine
Acide folinique (toxicité médullaire)
Prophylaxie secondaire
CD 4 > 200 pendant 6 mois
ARV
Prophylaxie primaire:


Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours
Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive
Cas clinique 2





Enseignant, 28 ans, célibataire,
Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage
volontaire avec son amie).
Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.
A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
droite
Quelle est votre hypothèse principale et quels
examens complémentaires demandez-vous pour
conforter le diagnostic ?

Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
ganglionnaire:

Positif à l’examen direct

Radio de thorax: normale

Recherche de BAAR dans les tubages ou
crachats: négatif
Comment prendriez-vous en
charge ce patient?

Traitement antituberculeux




Isoniazide 4mg/kg
Rifampicine 10mg/kg
Ethambutol 15mg/kg
Pyrazinamide 20mg/kg

Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin

ARV dès que le traitement antituberculeux est bien
toléré et dès que le patient est prêt
ARV & tuberculose


Fréquence
Aggravation de l’immunodépression




 surestimation de l’immunodépression
Beaucoup de comprimés !!
Toxicité anti-TB  avec les ARV
Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux
plus faibles)
Quand débuter les ARV si TB ?



Les antituberculeux sont prioritaires
2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)
Les ARV sont à débuter le plus tôt
possible et de toute façon dans les 2 mois
qui suivent le début des anti-TB
78
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les
meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1)
•
•
Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste
aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r)
IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV,
infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère)
48 sem
Bras
Début ARV
« immédiat » (n
= 141)
Début
traitement IO
Bras Début ARV
« Différé » (n = 141)
48 sem
Période recommandée
pour initier le
traitement différé
-14
0
2
28 42
84 224
J
Inclusion
•
Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme
– pire : événement SIDA ou décès
– intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml
– optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
79
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV
dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai
ACTG A 5164 (2)
Traitement ARV
immédiat
Traitement
ARV différé
100 %
92 %
12 j (9 - 13)
45 j (41 - 55)
89 %
11 %
85 %
16 %
Décès ou événement SIDA
14, 2 %
24,1 %
Absence de progression et CV > 50 c/ml
38,3 %
31,2 %
Absence de progression et CV < 50 c/ml
47,5 %
44,7 %
Mise sous ARV
Délai médian début ARV (IQR)
Nature du traitement ARV
IP/r
INNTI
p
OR (IC 99 %)
Critère principal à S48
Critère secondaire = décès ou progression
14,2 %
24,1 %
p global =
0,215
p = 0,035
OR = 0,51
(0,23 - 1,15)
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
80
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais
Résultats de l’essai ACTG A 5164 (3)
Probabilité d’absence de survenue de décès
ou de nouvel événement SIDA
1
0,8
HR = 0,53
(IC 99 % : 0,25 - 1,09)
p = 0,023
0,6
0,4
Traitement ARV immédiat
0,2
Traitement ARV différé
0
•
•
•
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48 Semaines
Délai médian obtention CD4 > 100/mm3 = 4,3 semaines (traitement immédiat) versus 12,1
semaines (traitement différé) (p < 0,001)
Pas de différence entre les 2 bras pour le % de CV < 50 c/ml à S48, l’observance, la
fréquence de modifications de traitement ARV, la fréquence d’IRIS et d’EI de grade 2 à 4
Conclusion : recommandation de débuter rapidement le traitement ARV devant
une IO aiguë
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
Quelle combinaison ARV lui
prescrivez-vous?

Éviter D4T car association avec l’INH dans un
contexte de dénutrition

Pas de NVP car association avec rifampicine

AZT 300mgX2
3TC 150mgX2
EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)
Cas clinique 3

Femme, 26 ans

HDM: céphalées depuis quelques semaines,
nausées et diplopie depuis quelques jours, perte
progressive de 10 kilos en 2 mois.

Examen clinique:




Température à 38°C, pas de syndrome méningé
Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit
Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,
sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le
thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui
augmentent progressivement de taille.
Plaques blanches buccales.
Que pensez-vous des lésions
cutanéo-muqueuses ?

Ses lésions cutanées sont probablement
une maladie de Kaposi.

Ce patient présente d’autre part une
candidose orale.

Ces 2 pathologies indiquent que ce
patient a un profond déficit immunitaire.
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables
dans ce contexte en ce qui concerne ses
symptômes neurologiques?

Méningite à cryptocoques

Méningite tuberculeuse

Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut
être absent.
Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire:

recherche de cryptocoques par encre de chine

Rechercher également des signes de
cryptococcose cutanée.

En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une
hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une
cellularité augmentée à prédominance de
lymphocytes fait suspecter une méningite
tuberculeuse.
Prise en charge ?

Traitement médical:



Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie
veineuse pendant 14 jours
Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant
8 à 10 semaines.
Entretien par fluconazole 200mg/jour.

Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes
d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Espérance de vie très courte sans traitement
antirétroviral
Etude Zimbabwe

2 groupes de traitement

Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines
d’induction et Traitement ARV par
d4T/3TC/Viramune

Fluconazole pendant 10 semaines et traitement
ARV débuté à 10 semaines
Cas clinique 4

Homme de 35 ans, séropositivité connue
depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au
niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une
asthénie depuis 2 semaines
Description des lésions et
hypothèse(s)?

Papules ombiliquées, prédominant au niveau
du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose

Que faites-vous ?
Une ponction lombaire

10% des cryptococcoses neuro-méningées
ont des lésions cutanées
Cas de Célestine

Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants,
secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois




Elle tousse de plus en plus, avec apparition
d’une dyspnée d’effort puis de repos
Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois)
Elle a de la fièvre quasiment tous les jours (3839°C), sans frissons
L’examen clinique ne retrouve pas grand-chose
de plus et il n’y a pas de diarrhées
Célestine (2)

La radiographie pulmonaire


Autres explorations






Syndrome interstitiel bilatéral
NFS, créatininémie normale
BH: cytolyse à 3xN
Recherche de BK dans les crachat négative
Sérologie VIH +
Quels diagnostics probables ?
Quelles explorations ?
Diagnostics/Explorations

Diagnostic ?


Pneumocystose ?
Hépatopathie associée



VHC, VHB
Alcool ?
Examens complémentaires


Sérologies des hépatites
CD4 et charge virale
Célestine (4)

Diagnostics final retenu



Pneumocystose
Hépatite B active
Infection VIH Stade IV


CD4= 190/mm3
CV = 20 000 copies/mL
 Quelle prise en charge thérapeutique ?
Célestine (5)

Traitement de la pneumocystose

Cotrimoxazole 75 mg/kg/j



Corticoïdes en cas de forme sévère


Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j
2 cps à 800 mg x 3/j = 4800 mg = 64 kg
En théorie PO2< 70 mmHg
Quel traitement antiviral de 1ère ligne et sur
quel arguments ?

TDF + FTC + EFV
Célestine (6)


Tout se passe bien pour Célestine, elle a
repris du poids, la pneumocystose est guérie
et elle est en forme…
…Donc elle un 4ème enfant
 Que proposer à Célestine ?
Célestine (7)



Problème de l’HBV
Problème du cotrimoxazole
Problème de l’efavirenz
Cas clinique 6

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant
depuis 1 an
Cas clinique 6

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous
orienter pour votre traitement et pour définir
son statut immunitaire?
Cas clinique 6

Description:







Grands placards érythémato-squameux,
Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,
Intervalles de peau saine.
Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des
bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc
Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau
glabre
Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des
pieds, probablement CD4<100
Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte
unguéale
Cas clinique 7

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée

Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées
évoluant depuis 5 semaines
 Quel est votre diagnostic ?
 Quel traitement proposez-vous ?
 Classification OMS?
Cas clinique 7: herpès génital
chronique

Traitement d’attaque:


Aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours
jusqu’à disparition des lésions
Antalgiques

Traitement entretien: 200mg X 4 par jour
pendant 1 mois

Débuter ARV car stade IV OMS
HSV
- Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante
- Forme cutanéo-muqueuse ulcérante,
chronique extensive, confluent, absence
résolution spontanée
non spécifique VIH
spécifique VIH
(stade avancée)
Cas clinique 8

Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans,
non traité, CD4 non disponible

Consulte pour lésions au niveau du visage et
autour du pubis
Cas clinique 8

Description?

Hypothèse diagnostique et traitement?
Cas clinique 8

Description: lésions papuleuses, ombiliquées
en leur centre, couleur peau, prédominant au
visage et en région pubaire

Molluscum contagiosum

Traitement: ablation à la curette
Molluscum contagiosum
Poxvirus
Petites papules ombiliquées
Nombre variable
Face et régions génitales
Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée
Fréquence, nombre et extension
avec importance déficit immunitaire
Cas clinique 9

Femme de 25 ans, sans antécédents,
consulte pour douleurs thoraciques et
éruption depuis 48 heures
Cas clinique 9

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic et votre traitement?

Que devez-vous proposer à cette patiente et
pourquoi?
Cas clinique 9

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de
distribution métamérique

Zona thoracique

Antalgiques

Sérologie VIH, classification OMS stade II
Quelle est votre conduite à tenir si la lésion
est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Cicatrices de zona thoracique
Zona
- fréquence VIH > non VIH
- absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire
-corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques
- déficit immunitaire profond
localisations multimétamériques
évolution hémorragique et nécrosant