Nyl CHEMLI Digestif Pr. YP Le Treut 10 pages Occlusions A

DIGESTIF - Occlusions
02/03/2016 11h-12h
ROUX Alexandra L2
CR : Nyl CHEMLI
Digestif
Pr. Y.P. Le Treut
10 pages
Occlusions
Plan :
A.Définition
B.Intérêt
C.Mécanisme
I. Occlusions mécaniques
a) Occlusions mécaniques par obstruction
b) Occlusions mécaniques par strangulation
c) Occlusions mécaniques par invagination
II. Occlusions fonctionnelles
D.Séméiologie
I. Séméiologie clinique
II. Sur le plan biologique
III. Sur le plan radiologique
E. Etiologies
I. Etiologies des occlusions par strangulation
II. Etiologies des occlusions par obstruction
F. Occlusion aiguë du grêle
G. Occlusions du colon
H. Occlusions non mécaniques
A. Définition
Une occlusion est une interruption du transit intestinal par un obstacle organique ou fonctionnel (alors que
le transit intestinal est constant, même en dehors des périodes post-prandiales). On entend par obstacle
organique un obstacle que l'on peut voir et identifier. A l'inverse, on entend par obstacle fonctionnel une
absence de motricité de la musculature intestinale. Le tube digestif est un tuyau qui va de la bouche à l'anus ;
cependant les sites qui sont principalement touchés par les occlusions sont le colon et l'intestin grêle.
B. Intérêt
Les occlusions intestinales sont des pathologies extrêmement courantes, il est donc primordial de savoir les
reconnaître et les prendre en charge. Elles constituent certaines des urgences chirurgicales les plus fréquentes et
l'urgence digestive la plus fréquente. Les étiologies sont multiples et le diagnostic est clinique dans la majorité
des cas. L'examen paraclinique qui va aider le plus le praticien dans ce cas est le scanner abdominal.
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C. Mécanisme
Il existe 2 types de mécanismes : les occlusions mécaniques et les non mécaniques.
I. Les occlusions mécaniques
On compte 3 formes :
– obstruction
– strangulation
– invagination
a) Les occlusions mécaniques par obstruction
Il s'agit d'un obstacle sur le tube digestif. Cet obstacle peut être :
– intra luminal : un obstacle à l'intérieur du tube digestif
– intra mural : au niveau de la paroi du tube digestif, c'est le cas des cancers du colon par exemple.
– extra luminal : bride, tumeur, adhérence qui comprime le tube digestif de l'extérieur.
Intra luminal
Intra mural
Extra luminal
Dans ces trois cas la vascularisation n'est pas atteinte. L'occlusion par obstruction intéresse surtout le colon.
b) Les occlusions mécaniques par strangulation = incarcération
Ce sont des occlusions qui intéressent l'intestin en 2 points : occlusion en « anse fermée ». Elles vont
interrompre le retour veineux, puis l'artère nourricière va être interrompue et le risque est que ça évolue vers la
nécrose.
C'est le cas le plus grave. On distingue 2 formes : l'étranglement de hernie et le volvulus.
étranglement de hernie
volvulus
Le cas le plus fréquent est l'étranglement d'une hernie (inguinale, ombilicale...) ou dans une hernie interne
(épiploon). L'intestin rentre dans un orifice non extensible lors d'une pression (lorsque le patient tousse par
exemple) puis reste bloqué.
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Deuxième cas : l'intestin se tord sur son axe, c'est un volvulus. Le plus souvent les volvulus
sont la conséquence d'une adhérence anormale.
Dans ces 2 cas la vascularisation est atteinte. On observe d'abord une ischémie veineuse
puis une ischémie totale (artérielle et veineuse). On aboutit une double souffrance : occlusion
plus ischémie. Cela va entraîner une nécrose qui s'accompagne de fortes douleurs. C'est une
urgence chirurgicale.
L'occlusion par strangulation intéresse surtout le grêle.
c) Les occlusions mécaniques par invagination
Pour faire avancer le bol alimentaire, l'intestin est animé de contractions. Ces contractions se font
circulairement et longitudinalement. Si les contractions longitudinales sont trop puissantes, un morceau de
l'intestin va rentrer dans la partie qui le suit.
On parle de boudin d'invagination. Dans ce cas on observe une ischémie.
II. Les occlusions non mécaniques (= fonctionnelles)
a) Les occlusions non mécaniques paralytiques
Dans ce cas là les muscles ne se contractent plus ; il n'y a donc pas de douleur. Il existe une règle qui dit que «
tout muscle au contact d'une séreuse enflammée ne se contracte plus ». Dans ce cas on a une inflammation du
péritoine, ce qui explique que la musculature soit relâchée.
b) Les occlusions non mécaniques réflexes
Ces occlusions « réflexes » sont secondaires à une pathologie métabolique ou rétropéritonéale. Elles sont dues à
une irritation du rétropéritoine.
D. Sémiologie
I. Sémiologie clinique
C'est par l'interrogatoire et l'examen clinique que l'on détermine le type et les conséquences de l'occlusion. Il
existe 4 signes majeurs que le praticien doit impérativement rechercher (à connaître +++) : 3 signes
fonctionnels : douleurs, vomissements et arrêt du transit ; et un signe physique : météorisme abdominal et hyper
péristaltisme.
1) Douleur.
Le siège de la douleur est le plus souvent péri ombilical, il n'y a pas d'irradiations ! Ce sont des douleurs qui
s'installent brutalement, l'intensité est très variable (de discret à très intense). Ce sont des douleurs
paroxystiques (cela veut dire que ça évolue par paroxysme douloureux : intermittentes), très caractéristiques
d'une occlusion et surtout dans les occlusions par obstruction qui sont les + fréquentes.
L’intestin veut lutter contre l'obstacle ; pour cela il se contracte. L'obstacle ne peut pas bouger, donc la
puissance des contractions augmente, ce qui créé une très forte douleur. Ces douleurs peuvent être amoindries
en fonction des différentes pathologies du patient, ce qui retarde le diagnostic.
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2) Nausées et vomissements.
Classiquement :
– alimentaires (le patient vomit quand il a mangé)
– puis bileux (verdâtre)
– puis fécaloïdes : la stase digestive est prolongée donc les microbes agissent sur les matières ça a une
odeur de selles.
Vomir soulage le patient de manière assez brève (vingtaine de minutes).
3) Arrêt du transit
Il est important de demander au patient l'heure des dernières selles, des derniers gaz. L'arrêt des gaz est le
signe qui définit l'occlusion, mais c'est celui le plus difficile à obtenir des patients.
L'arrêt des selles peut tarder, le malade continue à avoir des selles et des gaz pendant quelques heures, soit
parce que l'occlusion est haute située, soit qu'elle n'est pas tout à fait complète (souvent dans occlusions
coliques) → retard du diagnostic.
Chacun de ces 3 signes peut manquer à l'exception des douleurs qui manquent très rarement.
4) Signes physiques: météorisme et hyperpéristaltisme
L'intestin lutte contre l'obstacle → hyper péristaltisme.
Météorisme signifie ballonnement abdominal. Il s'agit de la dilatation de l'intestin due à la pression de l'air
piégé à l'intérieur. A l'examen clinique que l'on fait sur un patient en décubitus dorsal, les jambes demi fléchies,
le médecin se place à la droite du patient, avec des mains réchauffées et on commence par l'endroit qui est
supposé faire le moins mal.
On observe :
– inspection : augmentation du volume de l'abdomen, localisé ? diffus ? (météorisme total ou partiel),
asymétrique ?, reptation des anses intestinales (se voit très bien chez les gens maigres)
– palpation : masse rémittente (élasticité car remplie d'air, comme un balle de tennis pas très gonflée),
parfois une défense abdominale (contraction réflexe de l'abdomen). Pas douloureuse, sauf s'il y a des
complications.
– auscultation : augmentation des bruits abdominaux normaux : les borborygmes (gargouillis intestinaux)
car l'intestin lutte pour essayer de passer l'obstacle.
– percussion : hypersonorité → bruit tympanique.
Lors de cet examen 3 manœuvres doivent être impérativement faites :
1) Recherche d'une cicatrice abdominale, car une personne ayant déjà subi une chirurgie abdominale, même
20 ans auparavant risque la formation de brides ou d'adhérences vicieuses.
2) Examen de tous les orifices herniaires : Orifices inguinal, crural, ombilical.
3) Touchers pelviens : toucher rectal (à faire à la fin de l'examen). Si le sujet est vraiment en occlusion le
rectum est vide (même pas d'air), ou on peut découvrir que le rectum est rempli de matière → fécalome (les
gens très âgés par exemple, ne peuvent plus évacuer). Le doigts peut trouver une tumeur du rectum (donne
rarement une occlusion). Si on trouve du sang, ça peut orienter le diagnostic.
Chez l'homme on sent la prostate, et au dessus on sent le cul de sac de Douglas qui collecte les épanchements
péritonéaux et ça fait très mal lors d'un TR.
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Si ces signes s'accompagnent de l'apparition de signes généraux, cela témoigne de la gravité de l'occlusion.
L'occlusion va causer une accumulation de liquide, ce qui va empêcher son assimilation et entraîner une
déshydratation. Cette dernière est accentuée par les vomissements.
Cliniquement, cela se traduit par une soif excessive, une sécheresse des muqueuses, un pli cutané, une
hypotonie des globes oculaires, un faciès altéré, un pouls accéléré, une hypotension et une oligurie.
Il n'y a pas beaucoup d'altération de l'état général chez les gens en occlusion (par rapport par exemple aux
patients en péritonite). Pour savoir si une personne est déshydratée, on touche les joues, PAS la langue.
Habituellement la température est normale chez les malades en occlusion.
II. Sur le plan biologique
On observe une alcalose, une hyponatrémie ainsi qu'une hypochlorémie dues aux vomissements (CR : on
vomit des ions HCL-. Sur les analyses sanguines on peut voir une hémoconcentration :
– augmentation des globules blancs
– augmentation créatinine
– augmentation protidémie
– augmentation hématocrite
III. Sur le plan radiologique
La séméiologie radiologique est très très importante dans les occlusions intestinales.
Le scanner est beaucoup plus performant que « l'abdomen sans préparation » (CR : ancien examen où l'on
prenait des clichés de l'abdomen) et l'a donc supplanté. C'est l'examen de 1ère intention devant un syndrome
occlusif. Examen plus onéreux, irradiant, qui doit être interprété par un radiologue. Il permet de voir :
1) Les signes de l'occlusion mécanique
Le scanner permet le diagnostic positif de l'occlusion : permet d'affirmer qu'il y a un problème. Dès que le
diamètre dépasse 30mm pour le grêle et 60mm pour le colon, c'est qu'il y a un problème d'obstacle occlusif.
2) Le siège de l'obstacle
Le plus important est la recherche du syndrome jonctionnel : zone où l'intestin change de calibre (CR : c'est
au niveau de la jonction iléo-caecal), c'est par définition le siège de l'occlusion. Le scanner permet de faire le
diagnostic entre occlusion mécanique ou non.
Ensuite, le scanner permet le diagnostic topographique de l'occlusion.
Au niveau de l'obstacle, il y a une différence entre l'intestin dilaté qui sera en amont et l'intestin collabé en aval.
On cherche l'accumulation de matière en amont de l'obstacle : feces sign. (CR : le signe du caca pour nous)
Parfois le scanner ne permet pas de bien voir le syndrome jonctionnel (multi adhérences...)
3) Les signes de gravité
On veut savoir si on a affaire à une forme grave ou potentiellement grave d'occlusion, par strangulation
notamment.
On recherche des signes d'occlusion à anse fermée, intestin refermé sur lui même, en C ou en U
On analyse très bien la paroi du tube digestif à la recherche de signes d'ischémie, ce qui est redoutée
car elle entraîne la nécrose, puis la perforation et donc la péritonite qui est beaucoup plus grave.
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L'ischémie digestive se traduit par :
– oedème de la paroi du tube digestif → image en cible ou en halo
– hyperdensité pariétale : signe d'obstacle au retour veineux
– défaut de réhaussement : quand on injecte le produit de contraste, ça se réhausse pas, ça signifie que le
produit ne passe pas
– air dans la paroi du tube difestif : pneumatose pariétale = signe de gravité
On analyse les mésos pour chercher une infiltration de la graisse mésentérique.
On recherche également l'enroulement de l'intestin : signe du tourbillon dans les volvulus de l'intestin ; ainsi
que l'air dans les vaisseaux : aéroportie ou aéromésentérie qui témoigne d'une nécrose digestive. Celle-ci
produit des germes anaérobies qui créent de l'air dans les vaisseaux mésentériques.
4) Les différentes étiologies
Le scanner permet donc le diagnostic étiologique de l'occlusion.
Sur 100 patients qui arrivent à l'hôpital pour une occlusion (on écarte les occlusions fonctionnelles) :
– 50% : brides et adhérences (liées à une intervention antérieure, intéressent presque toujours le grêle)
– 20% : tumeur → plus souvent du colon que du grêle, elle est primitive ou récidivée (carcinose
péritonéale)
– 15 % : hernie ou éventration étranglée (beaucoup plus au niveau du grêle que du colon)
– 15% : autres causes
a) Inclusions du grêle
Lorsqu'on a une occlusion sur le grêle, on ne voit
pas le colon.
On voit sur la photo de gauche un grêle très
distendu, et on ne voit pas le colon.
occlusions du colon (2eme photo)
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Photo de gauche : hernie interne
Photo de droite : Volvulus, signe du tourbillon
mésentérique
b) Inclusions du colon
Photo de gauche : topogramme
Photo de droite : Sténose tumorale de la charnière rectosigmoïdienne
Photo de droite : Fécalome
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E. Étiologies
I. Étiologie des occlusions par strangulation = incarcération
Elles sont beaucoup plus rares et heureusement car elles sont beaucoup plus graves que les occlusions par
obstruction.
Elles se situent essentiellement au niveau du grêle.
Se caractérisent par un obstacle qui obstrue le tube digestif en 2 points sur son trajet et elles exposent à la
nécrose ischémique.
Signes fonctionnels : Les douleurs sont de survenue brutale, très violentes. Ces douleurs perdent leur
caractère paroxystique car ce qui fait mal c'est l'ischémie, (qui est constante). Elles peuvent irradier en
postérieur. Les vomissements sont quasi constants et précoces. L'arrêt du transit est immédiat.
Signes physiques : Le patient peut présenter un météorisme localisé à l'examen clinique ; on dit qu'il est :
Asymétrique Localisé Immobile Tympanique Élastique (ALITE). C'est le signe de VON WALH.
A l'imagerie on observe un « wirl sign » (signe du tourbillon) dans le cas d'un volvulus. On peut également
trouvé des signes anormaux au niveau des mésos.
Signes généraux : Altération rapide de l'état général, surtout s'il y a nécrose. On recherche une déshydratation.
II. Étiologie des occlusions par obstruction
Particularité : ce sont des occlusions bien mieux tolérées que les précédentes. Les douleurs sont typiquement
paroxystiques et intermittentes, localisées à l'endroit de l'occlusion.
Syndrome de Koening (pathognomonique d'une obstruction incomplète du grêle ou du colon) :
douleurs et hyper péristaltisme localisés toujours au même endroit (CR : l'endroit des douleurs ne varie pas
dans le temps), qui évoluent par crises et se terminent par des bruits hydroaériques voire une débâcle
diarrhéique.
Signes physiques : météorisme et hyper péristaltisme
Signes généraux : très peu.
F. Occlusion aiguë du grêle (70%)
Ce sont les plus fréquentes.
Dans la majorité des cas elle est due à des brides ou adhérences post opératoires. Caractérisées par des
vomissements précoces et un arrêt du transit qui peut être retardé.
Ce qui est piégeux c'est lorsqu'on a une occlusion haute (obstacle dans les premières anses jéjunales) : on dit
que ce sont des « occlusions à ventre plat », la portion d'intestin qui est dilatée n'est pas assez importante il y a
donc absence de météorisme.
Les obstructions sont d'origine :
– Endo luminale :
➢ forme très classique, même si c'est rare, c'est l'iléus biliaire : un calcul de la vésicule qui sort à
travers une fistule, tombe dans le tube digestif et vient se bloquer dans l'iléus
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➢ phytobézoard : c'est l'accumulation d'aliments non digérés qui obstruent (ex : trichobesoard quand
c'est des patients qui mangent leurs cheveux)
➢ invagination intestinale aiguë (surtout chez les nourrissons)
–
pariétale sur le grêle
➢ tumeurs du grêle : très rares
➢ particularité : hématomes intra-muraux (sous anticoagulants AVK)
➢ Maladie de Crohn ou entérite granulomateuse (maladie inflammatoire du tube digestif du sujet
jeune)
–
extra luminale :
➢ Bride post opératoires : formation charnue qui traverse le ventre et sur laquelle l'intestin fait un
coude
➢ Adhérence : l'intestin est accolé de façon vicieuse. Le plus souvent post-opératoire. Quand les
adhérences ne sont pas liées à des phénomènes cicatriciels mais à une évolution (récidive) d'un
cancer du péritoine : c'est une carcinose péritonéale.
G. Occlusions du colon (20 à 30%)
On parle d'occlusion basse quand l'occlusion siège sur la partie distale du colon : sur le sigmoïde ou le rectum.
Attention, toutes les occlusions coliques ne sont pas des occlusions basses.
On voit surtout des occlusions par mécanisme d'obstruction, en particulier par cancer du colon (20% des
cancers du colon sont révélées par une occlusion).
Cliniquement :
– douleurs abdominales absentes ou très faibles
– vomissements très rares au début
– arrêt du transit pas très net car l'occlusion est incomplète (occlusion complète c'est rare)
– Météorisme à son maximum
– TR très intéressant car on peut parfois toucher la tumeur, ou toucher du sang qui est un signe en faveur
d'un cancer
Le risque des occlusions coliques est l'évolution vers la distension colique. Tout le colon se distend et la partie
la plus large (le cæcum) va entraîner une ischémie pariétale et va se perforer, c'est la perforation diastatique
(50% de morts).
Autre forme : les occlusions par strangulation, beaucoup plus rares mais très typiques et faciles à
diagnostiquer. Strangulation par volvulus colique qui ne peut se produire qu'à 2 endroits :
– sigmoïde +++
– cæcum (météorisme asymétrique, très facile à diagnostiquer à la radio)
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H. Occlusions non mécaniques = fonctionnels
Occlusions non mécaniques : non liées à un obstacle mécanique dans le tube digestif. Aucun endroit du tube
digestif n'est vraiment bouché.
1) Occlusions métaboliques : liées à des troubles de la motricité du tube digestif, eux-même liées à des
troubles ioniques (hypokaliémie ou hypocalcémie ou prise de médicaments comme des opiacés,
neuroleptiques). C'est une occlusion absolument sans douleur et à la radio on voit une distension de
tout le tube digestif.
2) Occlusions paralytiques ou inflammatoires : quand on a un épanchement péritonéal de sang ou de
pue, surtout dans les péritonites. La loi de Stockes dit que « tout muscle sous-jacent à une séreuse
inflammée se paralyse ». Les hémopéritoines, péritonites, abcès donnent ça.
Particularité : elles n'en ont pas ! Le tableau est celui de la cause initiale.
3) Occlusions réflexes : lien entre tube digestif et système nerveux ; cause habituellement
rétropéritonéale. Le tableau le plus typique est lié aux hématomes rétropéritonéaux (ex de causes :
colique néphrétique, fracture du rachis, pancréatite aiguë).
Dédicace !! Elle sera pas très longue parce qu'il est 01h10 et qu'on est le lendemain de la soirée désintégration...qui a un
peu trop bien atteint son objectif de nous désintégrer ^^
Dédicace aux Carpache, et plus particulièrement à ceux qui se sont chauffés pour la soirée, c'était énorme ♥
Dédicace à la team Danse du Gala !
Dédicace à la Seconde Famille !! ♥♥♥ A mes petits pious chéris qui nous ont servi (beaucoup trop) des verres, et à ceux
qui n'ont pas staffé et qui étaient heureusement là pour me ramener ^^
Dédicace à ma coloc' d'amour ! Heureusement que tu es là pour m'apporter ma bassine au lit et pour me remplacer
quand je suis incapable de remplir mes obligations... Merci !! ♥
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