1) Les incisions verticales

Les techniques opératoires et les drainages en chirurgie
Chapitre 11
I) Les incisions
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Laparotomie : ouverture de la paroi abdominale (« lapara » : les flancs).
Cœlioscopie : (« koilia » : le ventre).
1) Les incisions verticales
Laparotomie médiane :
Elle se fait de l’appendice xiphoïde au pubis, en contournant l’ombilic à droite ou à gauche.
C’est une voie universelle, surtout utilisée en urgence +++.
Elle peut également être médiane sus-ombilicale (du xiphoïde à l’ombilic) ou médiane sousombilicale (de l’ombilic au pubis).
Autre incision verticale :
La voie para-rectale droite ou gauche est peu utilisée.
Elle permet moins d’éventration ?
Elle se fait au niveau du rectus (= muscle grand droit de l’abdomen).
Incision de Pfannenstiel :
C’est une incision horizontale sur la peau. Mais c’est en fait une médiane déguisée.
2) Les incisions obliques
Incision sous costale :
A droite, elle se fait de la vésicule au foie.
A gauche, elle se fait de la rate au rein gauche.
Elle peut également être bi-sous costale (au niveau du pancréas).
Incisions combinées : verticales et obliques :
 Mercedes : incision bi-sous costale associée à une incision médiane.
 Rio branco : incision médiane associée à une incision à droite de l’ombilic.
Incision de Mac Burney :
C’est une incision dans la fosse iliaque (pour les appendicectomies).
Incision thoraco-abdominale : thoraco-phréno-laparotomie droite et gauche :
C’est une incision du thorax, du diaphragme et de la paroi abdominale.
Elle est utilisée pour les tumeurs de la jonction œsophage-estomac (cardia) ou pour les
tumeurs du foie.
II) Les drainages
Drainage : besoin d’évacuer ou d’éviter la formation d’une collection.
Il existe 3 grands types de drainage : aspiratif, tubulaire, capillaire.
1) Les drainages aspiratifs
Drain de redon :
 Le plus utilisé.
 C’est un drain souple multiperforé, relié à un bocal dans lequel il y a du vide.
 Il est à retirer en une fois, avec ou sans aspiration.
Drain de Shirley, de Worth :
 C’est un drain à double ou triple lumière, permettant l’aspiration et la prise d’air
(Schirley), ou permettant l’aspiration, la prise d’air et le lavage (Worth).
 Il est indiqué dans en cas de péritonites, de fistules.
 Sa mobilisation est progressive.
2) Les drainages tubulaires
Lame de Delbet (= tuile).
Lame multitubulée :
 C’est l’aménagent d’un trajet entre la zone opérée et l’extérieur.
 Sa mobilisation est progressive (elle est fixée par une épingle à nourrice).
3) Les drainages capillaires
Drain de Mickulitz :
 C’est un carré de gaze avec un fil au centre, mis dans une cavité cruentée.
 Le sac de Mickulitz est rempli de mèches de gaze.
 Les mèches attirent et concentrent les sérosités.
 Une irrigation quotidienne de sérum physiologique ou d’H2O2 est nécessaire.
 Il est retirer à J8-J10, sous AG au bloc ; s’ensuit ensuite un méchage.
 Ce type de drain possède 2 avantages : les odeurs et le risque de fébricule (38°C).
4) Les drainages biliaires
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Drain de Kher ou drain de Pédinelli.
Ils sont utilisés en chirurgie biliaire.
Ils ne sont JAMAIS EN ASPIRATION.
III) Laparo ou coelio
C’est une voie d’abord.
Les principes généraux des interventions sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte.
La cœlioscopie modifie la vision et la manipulation des instruments.
Modification de la vision :
- En laparotomie :
 La vision des organes est directe, limitée par l’incision et dépend du degré
d’écartement des berges.
 La localisation et la longueur de l’incision doivent permettre l’abord du viscère
intéressé le plus directement.
 La perception du site opératoire est tridimensionnelle.
- En cœlioscopie :
 La vision est indirecte (dans un écran de télévision).
 Elle dépend de la position du trocart optique et le champ opératoire dépend du
placement de l’optique.
 L’espace de vision est créée par le pneumopéritoine.
 La perception est bidimensionnelle.
Modification de la manipulation des instruments :
- Par laparotomie :
 Les mains sont dans le champ opératoire.
 La main opposée à la main dominante permet l’exposition.
- Par laparoscopie :
 Il y a perte de la sensation tactile.
 Les 2 mains ont des instruments.
 La manipulation d’organe se fait avec des instruments rigides et effilés.
L’environnement lors d’une coelio :
Il faut du matériel spécifique :
1) La colonne de cœlioscopie comprend :
 Un moniteur.
 Un insufflateur.
 Le boîtier électronique de la caméra.
 Une source de lumière froide pour l’optique.
 La salle d’opération doit donc être vaste.
2) Les instruments de cœlioscopie :
 Ciseaux.
 Pinces.
 Instruments longs introduits à travers des trocarts.
3) Les trocarts : ce sont des dispositifs perforant la paroi pour rentrer les
instruments.
L’espace de travail en cas de coelio :
Il est créé par le pneumopéritoine (= insufflation de CO2).
Réalisation du pneumopéritoine :
o Soit par l’introduction d’une aiguille spéciale (aiguille de Veress) dans l’hypochondre
gauche (geste aveugle).
o Soit par technique open-coelioscopie : le premier orifice est créé sous contrôle de la
vue ++++.
IV) Les pathologies
A) Occlusions intestinales
Occlusion intestinale : arrêt du transit intestinal, soit par obstacle (occlusion mécanique), soit
par un arrêt du péristaltisme (occlusion paralytique).
1) Epidémiologie
Les occlusions représentent 10% des urgences abdominales.
2) Mécanisme de l’occlusion
Obstacle mécanique :
1. Intra-luminal :
Au niveau du grêle, on peut avoir un calcul vésiculaire entré par effraction dans le duodénum
(iléus biliaire), ou un autre corps étranger (alimentaire (= bézoard)).
Au niveau du colon gauche, c’est par accumulation de matière (fécalome).
2. Pariétal :
- Tumeur du grêle ou du colon.
- Sténoses inflammatoires ou cicatricielles.
3. Extraluminal :
- Carcinose péritonéale ou compression par une tumeur de voisinage.
- Brides ou adhérences péritonéales +++ (post-chir dans 80% des cas).
Volvulus : occlusion par strangulation ; il est défini par la torsion d’une anse sur son pédicule
mésentérique. On peut avoir un volvulus du grêle sur une bride ; au niveau du colon, c’est le
sigmoïde qui est intéressé par capotage d’une boucle sigmoïdienne longue.
Paralysie du péristaltisme
La paralysie représente 5 à 10% des occlusions.
- Iléus paralytique réflexe post-traumatique.
- Ischémie aiguë mésentérique.
- Troubles ioniques (hypokaliémie).
3) Conséquences de l’occlusion
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Pour les occlusions mécaniques : on observe un retentissement sus lésionnel par la
distension, donnée par les gaz et les liquides, ce qui forme un œdème et une stase
veineuse, avec séquestration de liquide dans l’intestin, déshydratation, perte de sel et à
l’extrême insuffisance rénale.
Dans les occlusions par strangulation : on a le retentissement sus lésionnel plus des
lésions vasculaires intestinales, ayant pour conséquence une septicémie avec choc
septique.
Pour l’occlusion paralytique : les conséquences métaboliques sont moindres que dans
les occlusions mécaniques.
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4) Le diagnostic
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Douleur.
Vomissements.
Arrêt des matières et des gaz.
Signes généraux : déshydratation.
Examen clinique : distension abdominal, défense (en cas de volvulus).
Ballonnement sonore à la percussion (= tympanisme).
Rectum vide au toucher rectal.
Examens radiologiques :
o Radio simple abdo (ASP debout et couché montrant des niveaux liquides).
o Echo abdominale.
o Scanner abdo et pelvien (permettant de préciser le niveaux de l’occlusion et sa
cause éventuelle).
5) Le traitement
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Prise en charge médicale : antalgiques, réhydratation.
Mise en place d’une sonde naso-gastrique.
Bilan préopératoire.
Mise en place d’une SAD pour surveiller la diurèse horaire.
Surveillance du pouls et de la TA.
Les occlusions mécaniques débouchent la plupart du temps sur un traitement chirurgical..
6) Principes du traitement chirurgical
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Laparotomie médiane.
Recherche de l’obstacle au niveau du grêle.
Traitement des lésions intestinales, si elles existent (résection d’une zone pathologique
ou infarcie suivie d’anastomose si les conditions locales le permettent, double stomie en
cas de viabilité douteuse ou s’il existe une péritonite).
Vidage de l’intestin d’amont par l’intermédiaire de la sonde gastrique (rétrovidange du
grêle par des manœuvres douces car les parois sont fragiles).
Cas particuliers :
 Volvulus du sigmoïde : vu précocement, il faut tenter une détorsion médicale en
montant une sonde rectale sous contrôle endoscopique.
En cas d’échec, une détorsion chirurgical est réalisée.
En cas de nécrose du côlon, une détorsion sans rétablissement est tentée.
 Occlusions compliquées : en cas d’abcès ou de péritonite, le traitement de la
péritonite prime.
 Iléus paralytique : une aspiration gastrique et un traitement médical sont
réalisés (correction des désordres métaboliques).
 Iléus colique : en cas de syndrome d’ogilvie, on traite par colo-exsufflation.
 Occlusions postopératoires :
 Précoces : le ttt est médical, après la recherche d’une complication
infectieuse intra-abdominale.
 Tardives : l’intervention se fait en fonction des signes locaux.
7) Résultats
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Mortalité opératoire de 5% pour les occlusions du grêle non compliquées.
Mortalité opératoire de 10 à 25% pour les occlusions coliques.
Mortalité très élevée en cas de péritonite ou de gangrène.
8) Soins infirmiers
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Surveillance SNG et éventuellement PVC.
Surveillance de la diurèse horaire.
Surveillance des drains.
Reprise du transit à J5-J6 en moyenne.
B) Cancer de l’œsophage
Le taux de survie est de 6 à 13% à 5 ans, pour les patients opérés.
La fréquence des cancers de l’œsophage est en nette augmentation.
Les facteurs de risque sont :
- le sexe (hommes +++).
- L’âge (l’âge moyen est de 50 ans).
- La démographie (Normandie et Bretagne +++).
- L’alcool et le tabac.
L’œsophage est un organe digestif réparti sur 3 régions anatomiques : le cou, le thorax
(médiastin postérieur) et l’abdomen.
La disposition anatomique explique la chirurgie lourde, touchant toujours l’abdomen et le
médiastin postérieur et parfois le cou.
C’est un cancer très lymphophile, où l’envahissement ganglionnaire est fréquent +++, tout
comme l’envahissement des organes adjacents non enlevables (trachée, bronches, aorte).
Il existe 2 grandes formes :
- Le cancer épidermoïde dans 90% des cas.
- L’adénocarcinome sur oesophagite peptique par reflux gastro-oesophagien.
1) Présentation clinique
 Dysphagie (= gène à la déglutition).
2) Bilan d’extension pour opérabilité
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Endoscopie trachéo-bronchique avec biopsie..
Examen ORL.
Scanner thoracique et abdominal.
Echo-endoscopie (pour l’envahissement en profondeur et la recherche de ganglion).
Echographie abdominale (à la recherche de métastases hépatiques).
3) Bilan d’opérabilité
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Evaluation de la fonction cardiaque.
Evaluation de la fonction respiratoire.
Evaluation de la fonctions hépatique (éthylisme).
Evaluation de l’état nutritionnel.
4) Le traitement à but curatif
Il dépend :
 Du siège du cancer :
1/3 supérieur (cervical, touchant la partie supérieure de l’œsophage
thoracique).
 1/3 moyen (du bord supérieur de l’aorte à la veine pulmonaire inférieure).
 1/3 inférieur (au niveau et au-dessous de la veine pulmonaire inférieure).
 Du type du cancer :
 Epidermoïde (chirurgie ou radiothérapie).
 Adénocarcinome (chirurgie exclusive).
5) La chirurgie
On enlève une portion de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac avec les relais
ganglionnaires.
Cancer du 1/3 inférieur de l’œsophage et du 1/3 moyen de l’œsophage
On parle d’intervention de Lewis-Santy (double voie abdominale et thoracique droite).
1. Voie abdominale :
 Exploration, à la recherche de métastases hépatiques, d’une atteinte ganglionnaire ou
d’un carcinose péritonéale.
 Libération de l’estomac (= gastrolyse), pour monter l’estomac dans le thorax (c’est
une mobilisation de l’estomac ne conservant qu’un apport vasculaire (vaisseaux
gastro-épiploïques droits)).
 Réalisation d’un tube gastrique (= gastroplastie), allongeant l’estomac (en enlevant la
petite courbure gastrique avec les relais ganglionnaires en regard).
 Souvent réalisation d’une pyloroplastie (= geste qui permettra une vidange plus facile
du tube gastrique), par section des nerfs vagues.
2. La voie thoracique : thoracotomie droite :
 Libération de l’œsophage dans le thorax.
 Ascension du tube gastrique dans le thorax.
 Puis anastomose oeso-gastrique.
Cancer du 1/3 supérieur de l’œsophage
On pourra faire soit une oesophagectomie par double abord abdominal et cervical gauche (=
oesophagectomie sans thoracotomie ou oesophagectomie par voie trans-hiatale), soit une
oesophagectomie par triple abord (abdominal, thoracique et cervical). Les principes de cette
chirurgie sont identiques à ce que l’on a vu plus haut.
Point particulier : quand l’estomac n’est pas utilisable (acte de chirurgie gastrique ou autre
cause), c’est le côlon qui est amené dans le thorax pour remplacer la portion d’œsophage
enlevée. On parle alors de coloplastie ; ainsi le côlon est toujours préparé quand on fait une
chirurgie oesophagienne.
En phase pré-opératoire :
Il faut être attentif à la préparation respiratoire.
Il faut aussi expliquer le voie veineuse centrale, les drains, le séjour en soins intensif …
En phase post- op :
Ce sont des patients « lourds ». Le plus souvent, la phase post-op précoce se déroule en
réanimation (qui dit réanimation dit ventilation assistée, drains thoraciques, VVC, drains de
redon et parfois même sonde naso-gastrique).
Dans le service de chirurgie, la surveillance est la même qu’en réa, sauf la ventilation (qui est
absente) et la surveillance des complications (qui peuvent survenir).
6) Complications
1. La fistule anastomotique : c’est le risque le plus important de cette chirurgie ; elle est
grave car elle se produit dans le thorax. Il faut la suspecter si l’écoulement par les
drains thoraciques augmente, devient verdâtre ou si le patient devient agité et/ou
présente de la température.
 Risque de fistule avec médiastinite !!!
2. Les complications respiratoires par mauvaise ventilation sont fréquentes (atélectasies
engendrant des pneumopathies).
7) Les soins infirmiers
Après le contrôle de l’anastomose au 5ème jour en moyenne, on contrôle le bon passage de la
gastrografine et l’absence de fuite. Les drains sont alors enlevés.
La réalimentation commence alors, d’abord liquide, puis mixée et fractionnée.
C) Chirurgie de l’estomac
1) Indications
 Cancer de l’estomac.
 Chirurgie de l’ulcère.
Le cancer de l’estomac a un mauvais pronostic : 15% de survie à 5 ans.
Cette fréquence tend à diminuer un peu dans les pays développés.
Le seul traitement efficace est la chirurgie.
2) Types de cancers
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Adénocarcinome (le plus souvent ).
Lymphome (plus rare).
Sarcome (= tumeur de la paroi musculaire).
Schwannome (= tumeur nerveuse).
3) Anatomie et sémiologie
 L’estomac est un organe richement vascularisé, qui possède un réseau lymphatique
important.
 Les symptômes sont tardifs et peu spécifiques : douleur épigastrique, syndrome
dyspeptique, anémie, apparition de plus de signes si le patient présente une atteinte du cardia
(dysphagie) ou du pylore (vomissements).
4) La résection curative (dans la mesure du possible)
 Cancer du 1/3 proximal et du corps : le chirurgie réalise une gastrectomie totale avec
rétablissement de la continuité par une anse en Y (qu’on peut réaliser avec un réservoir).
 Cancer du 1/3 distal : dans ce cas, la gastrectomie totale n’est pas de principe ; une
gastrectomie sub-totale est possible avec des résultats carcinologiques équivalents et des
résultats fonctionnels meilleurs.
Pour une gastrectomie des 2/3, le chirurgien emporte le duodénum au 2/3 de l’estomac.
Le rétablissement de la continuité se fait le plus souvent par anastomose gastro-jéjunale (anse
en oméga, anse exclue en Y qui évite le reflux biliaire).
Les autres interventions :
 La gastrectomie polaire supérieure : elle ne se fait pratiquement jamais ce n’est pas une
bonne intervention.
 La gastrectomie totale élargie : c’est un élargissement de nécessité du fait de
l’envahissement de contiguïté (élargissement au pancréas, à la rate, au côlon transverse et/ou
au lobe gauche du foie).
5) Résultats de la chirurgie
La mortalité opératoire est de 10%.
La morbidité touche essentiellement les fistules.
Les résultats dépendent du siège du cancer, de son extension pariétale et ganglionnaire.
La survie globale après une chirurgie est de 20 à 30% plus élevée pour les cancers de l’antre
que pour le cardia.
Pour l’atteinte ganglionnaire, la survie est de 60 à 80% à 5 ans pour les N-, et de 20% pour les
N+.
6) La gestion du patient
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VVC.
SNG.
Drains : le plus souvent, il y a une lame de drainage pour le moignon duodénal et un
drain de redon dans l’hypochondre gauche.
Contrôle de l’anastomose (si gastrectomie totale) au 5ème jour (radiologique par
ingestion de gastrografine ou ingestion de bleu de méthylène).
Réalimentation progressive d’abord liquide puis fractionnée en 6 petits repas par jour
(alimentation mixée en cas de mauvaise denture).
NB : en cas d’écoulement verdâtre par la lame de drainage, le patient présente sûrement une
fistule.
7) Gestion post-opératoire à distance
Dumping syndrome :
Ce syndrome est caractériser par un malaise post prandial précoce.
Le ttt consiste à mettre le patient en décubitus (jambe en l’air).
La prévention consiste à faire des petits repas fréquents, pauvres en sucre, en préférant
l’absorption des liquides entre les repas.
Inondation jéjunale par un bol alimentaire hyperosmotique
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Hyperglycémie précoce
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Réaction par un malaise hypoglycémique
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Diarrhées par sécrétion de sérotonine
Dénutrition :
Le patient présente une perte moyenne de 10kg en post opératoire.
Anémie par carence en vitamine B12 :
Il n’y a plus de facteur intrinsèque pour absorber la vitamine B12.
D) Chirurgie de l’ulcère gastro-duodénal
C’est maintenant essentiellement une chirurgie de l’urgence.
On a 2 types de complication :
 L’hémorragie :
Si elle est peu importante, le ttt médical est anti-ulcéreux.
Si elle est plus importante, il faut réaliser une transfusion +++++++++.
En cas d’ulcère au niveau duodénal dont l’hémorragie n’est pas contrôlée par un ttt médical,
une intervention est réalisée ; elle consiste en une suture de cet ulcère +/- une ligature des
principaux pédicules artériels de la région.
 La perforation :
Cliniquement, le patient ressent un coup de poignard brutal.