Prise en charge du patient

Direction de la Qualité et Gestion des Risques
Certification
V2010
Annick MACREZ
Le manuel V2010
Structure
Le management
de l’établissement
Chapitre 1
La prise en
charge du patient
Chapitre 2
28 références (44 V2007)
82 critères (138 en V2007)
• Management de l’établissement
– Management stratégique
– Management des ressources
– Management de la qualité et de la
sécurité des soins
• Prise en charge du patient
– Droits et place du patient
– Gestion des données du patient
– Parcours du patient
– Prises en charges spécifiques
– Evaluation des pratiques
professionnelles
Manuel V2010 :
 13 Pratiques Exigibles Prioritaires :
PEP n°... : Titre et mot clé du critère identifié PEP- Chap et n°critère
Etape 1
PREVOIR
Liste des éléments
d’appréciation recherchés (EA)
par niveau (mots clé)
Etape 2
METTRE EN
OEUVRE
Liste des éléments
d’appréciation recherchés par
(EA) niveau (mots clé)
 compte double
3
Etape 3
EVALUER ET
AMELIORER
Liste des éléments
d’appréciation recherchés par
(EA) niveau (mots clé)
Système de cotation du Manuel V2010
degré de satisfaction
1. Chaque élément d’appréciation est coté :
points
oui
20
en grande partie
14
partiellement
7
non
0
2. Somme des points par niveau (pondéré x2 pour E2)
3. Comparaison du score total / score maximal  cotation automatique / critère
Critères Non PEP
Critères PEP ex:
Cotation A
≥ 90 % du score maxi
≥ 90 % du score maxi
Cotation B
de 60 à 90 % du score maxi
de 80 à 90 % du score maxi
Cotation C
de 30 à 59 % du score maxi
de 45 à 79 % du score maxi
Cotation D
de 0 à 29 % du score maxi
de 0 à 44 % du score maxi
Décision si cotation C ou D
4
224
280
Cotation : exemple PEP
1 EA x pondération 1
= 20 points
3 EA x pondération 2
 (3x20)x2 = 120 points
Score MAX = 200
3 EA x pondération 1
 3x20= 60 points
2 EA manquent  cotation B  les
autres EA doivent être parfaits
Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) et V2010
Des pratiques considérées de façon consensuelle
comme incontournables
Libellé PEP
N°crit
1.f
Politique et organisation de l’EPP
8.b
Fonction « gestion des risques »
8.f
Gestion des évènements indésirables
8.g
Maîtrise du risque infectieux
9.a
Système de gestion des plaintes et réclamations
12.a
Prise en charge de la douleur
13.a
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
14.a
Gestion du dossier du patient
14.b
Accès du patient à son dossier
15.a
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
20.a
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse
25.a
Prise en charge dans le service des urgences et soins non programmés
26.a
Organisation du bloc opératoire
6
Management de la qualité et de la sécurité des
soins
 Référence 8 Le programme global et coordonné de management
 de la qualité et des risques
 Critère 8.a Programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des
soins
 Critère 8.b Fonction “gestion des risques”
 Critère 8.c Obligations légales et réglementaires
 Critère 8.d Évaluation des risques
 Critère 8.e Gestion de crise
 Critère 8.f Gestion des événements indésirables
 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux
 Critère 8.h Bon usage des antibiotiques
 Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire
 Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel
 Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux
Méthodologie certification
 Volet d’identification et de planification (- 20 Mois)
 Fiches interface ARH (- 9 mois)
 Sécurité sanitaire (publication rapport)
 Information (modification, coopération, autorisation, plaintes, contrôles IGAS…)
 Auto-évaluation
 Pas de méthodologie définie, au choix de l’Ets
 Envoi 5 mois avant la visite
 Visite




Visite non exhaustive, modélisée et personnalisée
Exploration des PEP, indicateurs
Critères cotés C et D
Critères A et B tirés au sort
Évaluation des Pratiques Professionnelles
PEP 1. Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) –
I .1.f
Stratégie de développement
et place / politique AQSS
Accompagnement des
professionnels
Concertation professionnels /
stratégie EPP
Suivi avancement et impact
de ses démarches EPP
Missions, responsabilités
déploiement EPP dans tous
les secteurs d’activité
Information des
professionnels : stratégie /
développement et résultats
Restitution démarches EPP
devant les instances
Révision stratégies /
résultats
Renforcer l’EPP en termes de structuration institutionnelle : pérennité, qualité
Commission EPP : présence de référents par pôle
9
L’Evaluation des Pratiques professionnelles
 Déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les
secteurs d’activité cliniques ou médico-techniques
 Analyse de la morbidité-mortalité en anesthésie réanimation, urgences, chirurgie et secteurs ayant une
activité de cancérologie
 RCP pour la prise en charge des patients atteints de
cancer
 Analyse de la pertinence des soins et indicateurs de
pratiques cliniques
Absence de RMM ou RCP dans un secteur concerné =
décision
PEP et organisation gestion des
risques
PEP 3 : Gestion des évènements indésirables (EI) – I .8.f
Signalement et analyse des
EI en place
Formation /supports de
signalement
Formation / hiérarchisation et
analyse des causes
Analyse des causes profondes EIG
avec acteurs concernés
64
80
160
Suivi actions correctives suite aux
analyses
200
Traitement spécifique des causes
profondes des EI récurrents
Efficacité des actions correctives
PEP 5 : Système de gestion des plaintes/ réclamations – I .9.a
Organisation gestion des
plaintes et réclamations
Traitement plaintes réclamations
avec professionnels concernés
Articulation gestion plaintes et
réclamations avec dispositif
signalement des EI
Information du plaignant suites
données et éventuelles actions
correctives
11
128
160
Exploitation quantitative et
qualitative plaintes et réclamations
(suivi délai réponse et élaboration
programme AQSS)
PEP et risque infectieux
PEP 4 : Maîtrise du risque infectieux – I .8.g
Politique, organisation et
moyens maîtrise risque
infectieux (avec CLIN et
EOH)
Procédures/protocoles de
surveillance et de prévention
du risque infectieux
+IND
Actions surveillance et de
prévention du risque infectieux
Echanges et comparaison inter
établissements (CCLIN)
Formation des professionnels
Surveillance du site opératoire
Consommation SHA, ICALIN 12
160
200
Evaluation du dispositif
(indicateurs)
Mise en place d’actions
d’amélioration
PEP, bloc opératoire
Mise en place d’une check liste de contrôle, obligatoire en janvier 2010192
240
PEP 13 : Organisation du bloc opératoire – II .26.a
Circuits spécifiques / modes de
prise en charge
Conformité et démarche qualité /
locaux, équipement
Charte de fonctionnement
par conseil de bloc
Echange d’informations entre le
bloc et tous secteurs
Système d’information du bloc
intégré au SIH
Régulation des activités
du bloc par un
responsable
Vérification de l’acte pour chaque
intervention chirurgicale
Vérification de la traçabilité des
DMI et des actes
Pratiques professionnelles
/ BP actualisées
16
Suivi d’indicateurs
quantitatifs (activité,
efficience, etc.)
et qualitatifs (événements
indésirables, délais) et mises
en œuvre d’actions
d’amélioration
PEP et Identification du patient
PEP 10 : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge – II .15.a
Formation des professionnels
(surveillance et prévention)
Organisation et des moyens
pour fiabiliser l’identification du
patient
Procédures de vérification de
l’identité du patient (accueil)
Vérification concordance entre
identité du bénéficiaire de l’acte et
prescription avant tout acte
diagnostique ou thérapeutique
Doublon d’identification (NIP multiples pour un même patient)
Signalement d’erreur de patient pour un examen, une consultation, un geste
invasif…
Port de bracelet mais faible vérification avant un acte
17
128
Evaluation de la fiabilité de
l’identification (indicateurs,160
audit), analyse et correction
des erreurs
PEP et circuit du médicament
PEP 11 : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient – II
.20.a
Politique d’amélioration de la
qualité de la prise en charge
médicamenteuse
Projet d’informatisation intégré au
SIH
Règles et supports de
prescription
Outils d’aide actualisés
Organisation continuité du
traitement médicamenteux, de
l’admission à la sortie
Modalités sécurisant la
dispensation médicaments
Règles d’administration des
médicaments, organisation
traçabilité de l’acte
416
520
Sensibilisation et formation des
professionnels au risque
d’erreurs médicamenteuses
Engagement de l’informatisation
Mise en œuvre des règles de
prescription
Analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance
nominative
Bonnes pratiques de préparation
Information des patients sur le bon
usage
Traçabilité de l’administration
18
Suivi d’indicateurs (CBU)
Audit périodique du circuit
du médicament
Actions sur le bon usage des
médicaments
Recueil et analyse des erreurs
médicamenteuses
Actions d’amélioration après
évaluation et analyse des
erreurs
PEP, urgences
PEP 12 : Prise en charge des urgences et soins non programmés – II .25.a
Organisation du service des
urgences / réseau des urgences et
territoire de santé
Organisation et formalisation
recours aux avis spécialisés
Définition et formalisation des
circuits par degré d’urgence et
typologie patient
Disponibilité des lits
d’hospitalisation en temps
réel
Suivi des temps d’attente et
de passage
Formation (accueil, orientation)
Recueil et analyse des
dysfonctionnements
Offre spécifique pour la prise en
charge de soins non programmés
dans les secteurs de soins (cs et
hosp)
19
Mise en œuvre des actions
d’amélioration