spécial certification V2010

Lettre d’information de la Direction Qualité-Gestion des risques
C.H. du Vexin et C.H. de Marines, décembre 2010
Lettre d’information
hors-série
Quali-Risques
Mesdames, Messieurs,
Notre établissement entre dans la démarche de
certication V 2010. Nous souhaitons par le biais de la
lettre d’information Quali-Risques, porter à votre connais-
sance quelques éléments qui vous permettront de mieux
appréhender cette démarche.
Des sessions d’information vous seront proposées
en janvier 2O11. Elles permettront de suivre l’avancée du
projet et de répondre à vos interrogations.
Mais d’où vient la certication ?
La démarche de certication prend ses origines
dans les ordonnances JUPPE de 1996. Ces ordonnances
demandent aux établissements de santé publics et privés de
s’engager dans une démarche d’accréditation (1996/2004)
avec parallèlement la création de l’A.N.A.E.S. (Agence
Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé).
En 2004, la notion d’accréditation disparaît en faveur de
la notion de certication. L’A.N.A.E.S. laisse sa place à la
H.A.S (Haute Autorité de Santé).
Mais quel en est l’intérêt ?
Son intérêt réside dans la structuration de la
démarche qualité-gestion des risques des établissements
de santé, dont le but est d’améliorer la qualité et de réduire
les risques. Elle est un reet de la qualité des prestations
offertes aux usagers et doit répondre à la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé.
La démarche de certication V 2010 en pratique
Quels en sont les objectifs ?
Les objectifs de cette démarche visent à :
- donner plus de sens à la certication par la dénition de
pratiques exigibles prioritaires (PEP)
- adapter les parcours de visite des Experts Visiteurs au
regard des activités par rapport aux spécicités de notre
établissement
- pérenniser la démarche Qualité par le recueil annuel
d’indicateurs (tableaux de bord des infections nosocomiales,
Indicateurs de Performance de la Qualité et de la sécurité des
Soins, Contrat de bon usage pour les médicaments, etc.)
- inscrire le suivi de la certification dans le Contrat
Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM)
La Certication V2010
Réunions d’information Certication V2010 :
AINCOURT : mardi 04 janvier 2011 14h30
salle du Conseil
MAGNY : lundi 10 janvier 2011 14h30
salle de formation
MARINES : mercredi 12 janvier 2011 14h30
et 19h30, salle de spectacle Cartry

Qu’est-ce que les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)?
Les PEP sont des critères pour lesquels des attentes
particulières sont exigées
.
Elles correspondent à des sujets jugés comme
fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et la
sécurité des soins. L’objectif est de renforcer l’effet
levier sur la qualité et la sécurité des soins.
Pour notre institution, 12 PEP sont identiées :
1. Politique et organisation des Evaluations des Pratiques
Professionnelles (EPP)
2. Fonction « gestion des risques »
3. Gestion des événements indésirables
4. Maîtrise du risque infectieux - critère
5. Système de gestion des plaintes et réclamations
6. Prise en charge de la douleur
7. Prise en charge et droit des patients en n de vie
8. Gestion du dossier patient
9. Accès du patient à son dossier
10. Identication du patient à toutes les étapes de sa prise
en charge
11. Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse
du patient
12. Prise en charge des urgences et des soins non pro-
grammés
ATTENTION ! La non atteinte d’un niveau de conformité
sur ces exigences conduira à une décision péjorative
de certication voire de non certication.
En quoi consiste l’auto-évaluation dans la démarche de
certication?
L’auto-évaluation est une évaluation, une description,
que l’établissement réalise lui-même à partir du référentiel
fourni par la H.A.S.
L’auto-évaluation consiste en la description de
l’organisation de l’hôpital dans tous les domaines :
stratégique, logistique, informatique, technique, soins.
Comment se présente le manuel de certication ?
Le manuel est structuré en deux chapitres :
- Chapitre I, Le management de l’établissement
- Chapitre II, La prise en charge du patient
Quelle est la particularité de cette auto-évaluation et qui
coordonnera cette démarche ?
L’auto-évaluation sera réalisée par secteur
d’activité, c’est-à-dire la médecine/les urgences, le SSR et
l’USLD pour le chapitre II.
Pour les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP),
leur auto-évaluation se réalisera uniformément entre les
trois secteurs d’activité.
An de coordonner ce travail, trois coordonnateurs
sont identiés :
- Monsieur Franck CLUZEL, responsable Qualité, pour
le chapitre I, les PEP et la médecine/les urgences pour le
chapitre II
- Mademoiselle Fanny LEROY, gestionnaire des risques,
pour le SSR, chapitre II
- Madame Joëlle CLEMENT, responsable des activités de
soins du site de Marines et responsable qualité du site de
Marines, pour l’USLD, chapitre II
Existe-il de nouveaux thèmes dans le manuel V 2010 ?
Trois nouveaux thèmes sont identiés :
l’éthique, la bientraitance et le développement durable.
Ces différents thèmes sont coordonnés par des comités de
pilotages institutionnels.
Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP)
existent-elles encore ?
Les EPP sont l’une des clefs de voûte de la
démarche V 2010. Elles visent à l’amélioration conti-
nue de la qualité des soins et du service rendu aux patients
par les professionnels de santé. Enn, elles promeuvent la
qualité, la sécurité, l’efcacité, l’efcience des soins, la
prévention et plus généralement la santé publique, dans le
respect des règles déontologiques et de la réglementation
en vigueur.
Il existe dans notre établissement une Commission
des EPP qui a pour objectif de coordonner ces démarches
d’évaluation et de les rendre publiques.
Quelles sont les grandes étapes auxquelles vous êtes invités
à participer ?
Vous pourrez participer à toutes les étapes de la
certication : auto-évaluation, EPP, audits, préparation aux
visites des experts visiteurs, etc.…
Concernant l’étape d’auto-évaluation, les cadres des
différents secteurs d’activité recenseront les professionnels
qui souhaitent s’impliquer et participer à la rédaction de
l’auto-évaluation.
Ce recensement s’effectuera par le biais de tableaux
récapitulatifs mis à votre disposition dans votre service, et
sur lesquels vous pourrez vous inscrire. Ces tableaux
seront ensuite adressés aux pilotes de chaque chapitre.
Les groupes de travail seront alors mis en place.
Chaque groupe ainsi constitué se réunira et
réalisera le travail de constat de la référence dont il
aura la charge.
Pour les autres étapes, la Direction de la Qualité-
Gestion des risques vous tiendra informés de l’avancée de
la démarche.
Je suis consciente du travail et de l’implication que
cela représente pour tous les professionnels de l’établissement.
Nonobstant, cette démarche ne peut se réaliser sans vous,
sans l’expertise que vous détenez.
La Direction Qualité-Gestion des risques vous
accompagnera tout au long de la démarche de certication
et se tient d’ores et déjà à votre écoute.
Madame Sabine ALISSE
Directrice Qualité-Gestion des risques
Lettre d’information Quali-Risques - 12/2010