Lettre d’information hors-série Quali-Risques Lettre d’information de la Direction Qualité-Gestion des risques C.H. du Vexin et C.H. de Marines, décembre 2010 La Certification V2010 Mesdames, Messieurs, Notre établissement entre dans la démarche de certification V 2010. Nous souhaitons par le biais de la lettre d’information Quali-Risques, porter à votre connaissance quelques éléments qui vous permettront de mieux appréhender cette démarche. Des sessions d’information vous seront proposées en janvier 2O11. Elles permettront de suivre l’avancée du projet et de répondre à vos interrogations. Mais d’où vient la certification ? La démarche de certification prend ses origines dans les ordonnances JUPPE de 1996. Ces ordonnances demandent aux établissements de santé publics et privés de s’engager dans une démarche d’accréditation (1996/2004) avec parallèlement la création de l’A.N.A.E.S. (Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé). En 2004, la notion d’accréditation disparaît en faveur de la notion de certification. L’A.N.A.E.S. laisse sa place à la H.A.S (Haute Autorité de Santé). Mais quel en est l’intérêt ? Son intérêt réside dans la structuration de la démarche qualité-gestion des risques des établissements de santé, dont le but est d’améliorer la qualité et de réduire les risques. Elle est un reflet de la qualité des prestations offertes aux usagers et doit répondre à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. La démarche de certification V 2010 en pratique Quels en sont les objectifs ? Les objectifs de cette démarche visent à : - donner plus de sens à la certification par la définition de pratiques exigibles prioritaires (PEP) - adapter les parcours de visite des Experts Visiteurs au regard des activités par rapport aux spécificités de notre établissement - pérenniser la démarche Qualité par le recueil annuel d’indicateurs (tableaux de bord des infections nosocomiales, Indicateurs de Performance de la Qualité et de la sécurité des Soins, Contrat de bon usage pour les médicaments, etc.) - inscrire le suivi de la certification dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) Réunions d’information Certification V2010 : AINCOURT : mardi 04 janvier 2011 14h30 salle du Conseil MAGNY : lundi 10 janvier 2011 14h30 salle de formation MARINES : mercredi 12 janvier 2011 14h30 et 19h30, salle de spectacle Cartry Qu’est-ce que les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)? Les PEP sont des critères pour lesquels des attentes particulières sont exigées. Elles correspondent à des sujets jugés comme fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins. L’objectif est de renforcer l’effet levier sur la qualité et la sécurité des soins. Pour notre institution, 12 PEP sont identifiées : 1. Politique et organisation des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) 2. Fonction « gestion des risques » 3. Gestion des événements indésirables 4. Maîtrise du risque infectieux - critère 5. Système de gestion des plaintes et réclamations 6. Prise en charge de la douleur 7. Prise en charge et droit des patients en fin de vie 8. Gestion du dossier patient 9. Accès du patient à son dossier 10. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 11. Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient 12. Prise en charge des urgences et des soins non programmés ATTENTION ! La non atteinte d’un niveau de conformité sur ces exigences conduira à une décision péjorative de certification voire de non certification. En quoi consiste l’auto-évaluation dans la démarche de certification? L’auto-évaluation est une évaluation, une description, que l’établissement réalise lui-même à partir du référentiel fourni par la H.A.S. L’auto-évaluation consiste en la description de l’organisation de l’hôpital dans tous les domaines : stratégique, logistique, informatique, technique, soins. Comment se présente le manuel de certification ? Le manuel est structuré en deux chapitres : - Chapitre I, Le management de l’établissement - Chapitre II, La prise en charge du patient Quelle est la particularité de cette auto-évaluation et qui coordonnera cette démarche ? L’auto-évaluation sera réalisée par secteur d’activité, c’est-à-dire la médecine/les urgences, le SSR et l’USLD pour le chapitre II. Pour les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP), leur auto-évaluation se réalisera uniformément entre les trois secteurs d’activité. Afin de coordonner ce travail, trois coordonnateurs sont identifiés : - Monsieur Franck CLUZEL, responsable Qualité, pour le chapitre I, les PEP et la médecine/les urgences pour le chapitre II - Mademoiselle Fanny LEROY, gestionnaire des risques, pour le SSR, chapitre II - Madame Joëlle CLEMENT, responsable des activités de soins du site de Marines et responsable qualité du site de Marines, pour l’USLD, chapitre II Existe-il de nouveaux thèmes dans le manuel V 2010 ? Trois nouveaux thèmes sont identifiés : l’éthique, la bientraitance et le développement durable. Ces différents thèmes sont coordonnés par des comités de pilotages institutionnels. Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) existent-elles encore ? Les EPP sont l’une des clefs de voûte de la démarche V 2010. Elles visent à l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Enfin, elles promeuvent la qualité, la sécurité, l’efficacité, l’efficience des soins, la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques et de la réglementation en vigueur. Il existe dans notre établissement une Commission des EPP qui a pour objectif de coordonner ces démarches d’évaluation et de les rendre publiques. Quelles sont les grandes étapes auxquelles vous êtes invités à participer ? Vous pourrez participer à toutes les étapes de la certification : auto-évaluation, EPP, audits, préparation aux visites des experts visiteurs, etc.… Concernant l’étape d’auto-évaluation, les cadres des différents secteurs d’activité recenseront les professionnels qui souhaitent s’impliquer et participer à la rédaction de l’auto-évaluation. Ce recensement s’effectuera par le biais de tableaux récapitulatifs mis à votre disposition dans votre service, et sur lesquels vous pourrez vous inscrire. Ces tableaux seront ensuite adressés aux pilotes de chaque chapitre. Les groupes de travail seront alors mis en place. Chaque groupe ainsi constitué se réunira et réalisera le travail de constat de la référence dont il aura la charge. Pour les autres étapes, la Direction de la QualitéGestion des risques vous tiendra informés de l’avancée de la démarche. Je suis consciente du travail et de l’implication que cela représente pour tous les professionnels de l’établissement. Nonobstant, cette démarche ne peut se réaliser sans vous, sans l’expertise que vous détenez. La Direction Qualité-Gestion des risques vous accompagnera tout au long de la démarche de certification et se tient d’ores et déjà à votre écoute. Madame Sabine ALISSE Directrice Qualité-Gestion des risques Lettre d’information Quali-Risques - 12/2010