L`intégration des indicateurs dans la certification

Retour d’expérience sur la
certification V2010
Bilan d’un an de déploiement
de la certification des
établissements de santé
version 2010
Sabine COHEN-HYGOUNENC
Journées Internationales de la Qualité Hospitalières & de la Santé
Dispositif retour d’expérience V2010
Un dispositif visant à capitaliser les constats et les
analyses de l’ensemble des acteurs
ES
EV
HAS
ENVIRONNEMEN
T
Retour d’expérience
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Au cœur du dispositif :
Un Comité de retour d’expérience
Objectifs :

Mettre sous contrôle le déploiement de la V2010 :
 Structuration du dispositif de retour d’expérience
 Etude des 100 premiers dossiers après retour des observations des
établissements de santé (visites de janvier à mars) + dispositif de
saisine pour un repérage des potentielles difficultés, ajustement de
règles, élaboration d’éléments de jurisprudence
 Veille pérenne sur le processus décisionnel
 Organisation du retour institutionnel sur le déploiement de la V2010
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Restitution des résultats
Communication :




Une conférence de presse tenue à la HAS le 11
juin sur les 100 1ers résultats
Des présentations au sein des réseaux qualité
régionaux
Un bilan annuel les 2 & 3 décembre aux
Rencontres HAS 2010
Un bilan bi-annuel à partir de 2011
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Typologie des établissements de santé interrogés
Statut
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Typologie des établissements de santé interrogés
Activités
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Les objectifs de la V2010







Accentuer l’effet levier au travers de l’introduction
de priorités
Le renforcement des exigences portant sur l’EPP
La contextualisation de la démarche
L’allègement des contraintes formelles
La reproductibilité des résultats
L’adaptation et la personnalisation
Le renforcement de la lisibilité des résultats
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Appropriation du manuel

88% des établissements de santé disent
s’être approprié le nouveau manuel et en
apprécient le nouveau format
Mais :
 Une disparité entre critères en termes de
poids, de niveau d’exigence et de
pertinence
 Des questionnements récurrents sur
certains critères
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Les pratiques exigibles prioritaires
13 critères
1
Critère 1.f
PEP
Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles
.
2
Critère 8.b
PEP
Fonction «gestion des risques ».
3
Critère 8.f
PEP
Gestion des évènements indésirables.
4
Critère 8.g
PEP
Maîtrise du risque infectieux.
5
Critère 9.a
PEP
Système de gestion des plaintes et réclamations.
6
Critère 12a
PEP
Prise en charge de la douleur.
7
Critère 13.a
PEP
Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
8
Critère 14.a
PEP
Gestion du dossier du patient.
9
Critère 14.b
PEP
Accès du patient à son dossier.
10
Critère 15.a
PEP
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
11
Critère 20.a
PEP
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
12
Critère 25.a
PEP
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
.
13
Critère 26.a
PEP
Organisation du bloc opératoire.
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Les Pratiques Exigibles Prioritaires




Saluées comme étant le point fort de la
V2010
Une pertinence reconnue mais parfois
nuancée
Des adaptations attendues par type de
prise en charge
Un niveau d’exigence perçu comme très
élevé
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Les Pratiques Exigibles Prioritaires
L’identification des PEP permet de hiérarchiser les axes d’amélioration
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Les Pratiques Exigibles Prioritaires
Le niveau d’exigence est approprié
17 %
59 %
24 %
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Distribution des cotations des critères PEP
77% des PEP sont cotées A ou B
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Evaluation des pratiques
professionnelles

Les nouveautés de la V2010 :
•
•
•

Exigence renforcée en termes de politique et
d’organisation
Déploiement effectif et pérenne dans l’ensemble des
secteurs d’activité
Des démarches obligatoires (RMM, RCP)
4 critères :
•
•
•
•
1f
28a
28b
28c
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Evaluation des pratiques professionnelles

Beaucoup d’actions d’EPP mises en
œuvre

Un portage institutionnel à renforcer

Le déploiement des démarches
d’analyses de morbi-mortalité à
consolider
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Déploiement des RCP dans les
établissements de santé
96% des ES concernés réalisent des RCP
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Déploiement des RMM dans les
établissements de santé
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Contextualisation
Interface avec les tutelles régionales
Un bilan en progression
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Allègement des contraintes formelles
Auto-évaluation
 Suppression des consignes
méthodologiques
 Rédaction limitée
 constats relatifs aux PEP
 Plans d’action
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Allègement des contraintes formelles
Auto-évaluation

Une charge de travail toujours importante pour
les établissements mais reconnaissance de la
simplification de la méthodologie de
l’auto-évaluation :
•
•
•
Une meilleure adaptation à l’organisation de l’établissement (79%)
rédaction simplifiée (80%)
Pertinence du dispositif de cotation calculée (89%)
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L’intégration des indicateurs dans la certification
1.
Objectifs
•
•
•
2.
Développer la culture de la mesure de la qualité des soins
Disposer de mesures factuelles de la qualité
Renforcer l’effet levier sur l’amélioration de la qualité des soins
2 cas à distinguer :
•
Les indicateurs du tableau de bord des infections
nosocomiales
 Lien automatique entre la classe liées aux résultats et la cotation du
critère
•
Les indicateurs de qualité généralisés par la HAS
 Prise en compte du recueil et de la valeur de l’indicateur en réponse
à certains EA du critères
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L’intégration des indicateurs dans la
certification


Reconnaissance de la simplification et de
la valorisation introduite par l’utilisation
des indicateurs
Des interrogations sur le modèle :
•
•
•
Ancienneté des données
Complexité du mécanisme
Adéquation de certains indicateurs aux
spécificités des établissements
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L’intégration des indicateurs dans la
certification
L’intégration permet de valoriser le travail de recueil
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L’intégration des indicateurs dans la
certification
L’intégration permet de valoriser des résultats obtenus
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L’intégration des indicateurs dans la
certification
L’auto-évaluation est simplifiée par l’utilisation des indicateurs
L’introduction des indicateurs renforce l’objectivité de la visite
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La personnalisation de la visite

Personnalisation de la visite
•
Un tronc commun à tous les établissements comprenant
au moins :
1. Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)
2. L’EPP
3. L’investigation des critères couplés aux indicateurs nationaux
•
Des « modules spécifiques » :
 Le suivi des décisions de la V2
 Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation
 Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la
visite
 via la fiche d’interface HAS/ARH
 Via les informations transmises par le Médiateur de la République
 Quelques critères aléatoirement sélectionnés (cotations A et
B)
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La personnalisation de la visite

Une personnalisation perçue positivement

Un recentrage sur des priorités

Déception de certains professionnels de ne
pas avoir été rencontrés

89% ont perçu les enjeux des critères
aléatoirement sélectionnés
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La personnalisation de la visite
La non exhaustivité de la visite est bien acceptée par les professionnels
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La recherche d’une meilleure lisibilité
des résultats


Un nouveau format du rapport reconnu
pour améliorer la lisibilité notamment par
l’introduction de représentations
graphiques
Une interrogation sur les choix
rédactionnels opérés par la HAS
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La recherche d’une meilleure lisibilité
des résultats
Les représentations graphiques facilitent la synthèse des résultats
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Répartition des 22 critères
représentant 80% des décisions
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« Palmarès » des critères PEP portant
décision en V2010
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Comparaison des niveaux de certification
des 127 premiers dossiers V2/V2010
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La HAS à l’écoute de son environnement

Adaptation du manuel, de ses exigences
comme de la procédure en cours :

Un manuel révisé disponible en avril 2011 :
 adaptation aux ES de santé mentale et aux structures d’HAD
 Prise en compte de la réforme de la biologie médicale et
accréditation obligatoire des laboratoires
 Evolutions fonction du retour d’expérience et de l’actualité

Démarrage en 2011 d’un travail sur des adaptations aux ES
de SSR et de dialyse
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