Prise en charge hémodynamique du choc septique

Prise en charge
hémodynamique du sepsis
sévère
Jeudi 13 octobre 2005
Membres du jury
• T. Pottecher (Président)*, S. Calvat, H. Dupont, J.
Durand-Gasselin, R. Gauzit, P. Gerbeaux, S. Jaber,
M. Jourdain, A. de Lassence, C. Lejus, E . L’her, F.
Plouvier, S. Renolleau
Comité d’organisation
• C. Martin (Président), T. Blanc, T. Boulain, A. Cariou,
L. Donetti, C. Gervais, J. Kienlen, O. Langeron, Y.
Malledant, G. Orliaguet, C. Paugam.
Conseiller scientifique
• PE. Bollaert
Méthodologie
Méthodologie
• grade A : recommandation basée sur au
moins deux études de niveau 1
• grade B : recommandation basée sur une
étude de niveau 1
• grade C : recommandation basée sur des
études de niveau 2
• grade D : recommandation basée sur une
étude de niveau 3
• grade E : recommandation basée sur des
études de niveau 4 ou 5
Cinq Questions
• Quelles sont les cibles thérapeutiques ?
• Quelles sont les modalités de l’expansion volémique
et de la transfusion sanguine ?
• Quelle est la place des médicaments inotropes
positifs et vasoactifs ?
• Quelle est la place des traitements complémentaires
(hémofiltration, corticothérapie,…) ?
• Quelle est la stratégie thérapeutique à mettre en
oeuvre ?
Question 1 : Quelles sont
les cibles thérapeutiques ?
• 1.1. Cibles spécifiques au niveau
tissulaire
• 1.2. Dysfonction vasculaire
• 1.3. Dysfonction myocardique
• 1.4. Dysfonction hépatosplanchnique
• 1.5. Dysfonction rénale
• 1.6. Tissu musculaire et métabolisme
du lactate
Dysfonction vasculaire
• « L’augmentation de la DO2 par un
remplissage vasculaire chez des
patients à DO2 basse, améliore le
pronostic (Grade B)
• En dehors du traitement de la
vasoplégie par des agents
vasoconstricteurs, il n’existe pas de
thérapeutique spécifique de la
dysfonction vasculaire. » (Grade B)
Quelles sont les cibles
thérapeutiques ?
Question 2 : Quelles sont les modalités de
l’expansion volémique (y compris la
transfusion) ?
• Diagnostic et monitorage du déficit
volémique
• Choix du soluté
• Rythme et modalités d’administration
• Place de la transfusion sanguine
dans l’expansion volémique
• Particularités pédiatriques
Phase initiale (90 min)
« Golden hour »
• Hypovolémie relative et absolue constante
• Monitorage hémodynamique invasif inutile
• Objectif : PAM > 65 mmmHg, disparition
des signes cliniques d’hypoperfusion. (grade
C)
• RV: choc hypokinétique  choc
hyperkinétique
Après la phase initiale
• Indicateurs statiques de précharge non
recommandés
• Indicateurs dynamiques : prédiction de la
réponse au RV chez patients sous VM
(grade D)
• « Il est recommandé d’utiliser les
indicateurs dynamiques de réserve de
précharge, qu’ils soient obtenus de
façon invasive ou non. Ces indices
dynamiques de réserve de précharge
ne sont pas des indices de volémie,
mais aident à prédire la réponse au
remplissage pour les patients sous
ventilation mécanique »
Courbe de Starling
Indices dynamiques
Indicateurs dynamiques
• « La prédiction d’une réponse positive au
remplissage vasculaire ne doit pas
nécessairement conduire à sa réalisation »
Quels sont les critères de mauvaise tolérance et
d’arrêt du remplissage vasculaire ?
D’Orio et al, Crit Care Med 1991; 19: 955.
Cœur pulmonaire aigu
Arrêt si apparition d’une
dilatation ventriculaire et d’un
septum paradoxal
Cœur pulmonaire aigu
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
Remplissage vasculaire
14000
0,01
12000
10000
< 0,001
8000
Standard
EGDT
6000
4000
2000
0
0-6 h
7-72 h
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
Total
Question 2 : Quelles sont les modalités de
l’expansion volémique (y compris la
transfusion) ?
• Diagnostic et monitorage du déficit
volémique
• Choix du soluté
• Rythme et modalités d’administration
• Place de la transfusion sanguine
dans l’expansion volémique
• Particularités pédiatriques
Choix du soluté
• « Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils
sont titrés pour un même objectif hémodynamique
ont une efficacité équivalente (Grade C).
• Il n’existe pas de différence en termes de durée de
ventilation, durée de séjour et de mortalité corrélée à
l’utilisation de colloïdes ou de cristalloïdes. (grade ?)
• Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité
on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes
isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en
particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B)
Méta-analyse : Mortalité
Choi PT et al, Crit Care Med 1999;27:200
The SAFE study investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247
Albumine versus SSI chez 6997 patients, 18 mois et 16 ICU
Albumine versus cristalloïdes
Méta-analyse, la suite ….
Vincent JL et al, Crit Care Med 2004; 32: 2029
Oedème pulmonaire lésionnel et
Albumine
KA Powers, Crit Care Med 2003;
31: 2355
G. Martin, Crit Care Med 2002; 30: 2175
Pour le même prix, vous avez :
Choix du soluté
• Pouvoir d’expansion volémique des
cristalloïdes : trois fois moins que colloïdes
• Cristalloïdes : hypercoagulabilité
• Néphrotoxicité : démontrée avec les HEA à
haut PM et coefficient de substitution
• Propriétés non oncotiques des colloïdes :
anti-inflammatoires, oxygénation tissulaire
*, etc.
* Lang K et al. Anesth Analg 2001; 93: 405
Étude Cristal
• 1504 patients dans chaque bras
• 3 groupes : trauma, sepsis & autres
• Colloïdes : HEA, gélatines, albumine (4, 5
ou 20 %)
• Cristalloïdes : SSI, SSH, Ringer Lactate
• Étude en cours non terminée …
Choix du soluté
• Le débat est-il déjà clos ?
• La question ne reste-t-elle pas quel soluté
pour quel patient ?
Question 2 : Quelles sont les modalités de
l’expansion volémique (y compris la
transfusion) ?
• Diagnostic et monitorage du déficit
volémique
• Choix du soluté
• Rythme et modalités d’administration
• Place de la transfusion sanguine
dans l’expansion volémique
• Particularités pédiatriques
Rythme et modalités
d’administration
• « A la phase initiale du sepsis grave, le remplissage
vasculaire s’effectue par des séquences de 500 ml
de cristalloïdes sur 15 min en débit libre. (grade E)
• Ces bolus doivent être répétés jusqu’à restauration
de l’état hémodynamique (PAM > 65 mmHg) en
l’absence de signes de surcharge pulmonaire. (grade
B)
• La constatation d’une PAD effondrée (<40 mmHg)
pourrait être un élément en faveur de l’introduction
précoce d’amines vasoconstrictrices. »
Question 2 : Quelles sont les modalités de
l’expansion volémique (y compris la
transfusion) ?
• Diagnostic et monitorage du déficit
volémique
• Choix du soluté
• Rythme et modalités d’administration
• Place de la transfusion sanguine
dans l’expansion volémique
• Particularités pédiatriques
Transfusion
• « S’il n’existe pas de seuil transfusionnel,
l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en
fonction de la tolérance clinique et de la
probabilité d’un remplissage vasculaire
complémentaire. (grade C)
• Pour évaluer cette tolérance, il est
recommandé d’utiliser la SvcO2 qui est un
reflet de la balance entre consommation et
transport d’O2 (objectif : SvcO2 >70%) »
(grade E)
Transfusion
18.5
64.1
<0.001
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
SvO2
• Dépendante du débit cardiaque, de la DO2,
de l’hémoglobine et de la SaO2
• Valeur « normale » chez patient critique : 70
à 75 %
• Une valeur normale n’implique pas
nécessairement une oxygénation tissulaire
adéquate
Gattinoni et al, N Engl J Med 1995; 333: 1025
• Question 3 : Quelle est la place des
médicaments inotropes positifs et
vasoactifs ?
• 3.1. Le traitement vasoconstricteur
• 3.2. Les traitements par agents
inotropes positifs
Inotropes positifs et vasoactifs
• « Les médicaments vasoconstricteurs doivent être
utilisés si le remplissage vasculaire ne permet pas
d’obtenir une PAM > 65 mm Hg. (grade B)
• L’utilisation précoce de ces agents permet de
prévenir et de limiter la survenue et la progression
des défaillances viscérales. Elle pourrait permettre de
limiter le volume du remplissage par ses effets sur le
système capacitif veineux. (grade E)
• Trois amines avec des propriétés vasoconstrictives
sont utilisées dans le cadre du traitement du choc
septique : la dopamine, la noradrénaline, et
l’adrénaline » (grade E)
Ledoux et al, Crit Care Med 2000; 28: 2729
Gastric mucosal blood flow
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
60 min
Dopamine infusion (5 µg/kg.min)
R. Nevière et al, Am J Respir Crit Care Med 1996: 154,1684
And the winner is …
Norepinephrine
C. Martin, Crit Care Med 2000: 28, 2758
Étude SOAP
Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589
Données 2002
Does Dopamine administration in
shock influence outcome ?
Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589
Does Dopamine administration in
shock influence outcome ?
Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589
Mais CATS …
D. Annane, SRLF 2006
60
NS
NS
NS
50
40
NA + DOBU
Adrénaline
30
20
10
0
J 28
Sortie Réa
Sortie H
D. Annane, SRLF 2006
Production aérobie de lactate
sous stimulation adrénergique
Effets métaboliques adrénaline
Levy B et al, Intensive Care Med 1997; 23: 282
• Question 3 : Quelle est la place des
médicaments inotropes positifs et
vasoactifs ?
• 3.1. Le traitement vasoconstricteur
• 3.2. Les traitements par agents
inotropes positifs
Inotropes
• « La seule indication d’un traitement inotrope
est de corriger une défaillance myocardique
qui se traduit par un déséquilibre de la
balance DO2/VO2. Cette défaillance n’est
constatée que dans 10 à 20% des sepsis
graves. (…)
• Le déséquilibre de la balance DO2/VO2 est
associée à une valeur de la SvcO2 inférieure
à 70 %. » (grade B)
Traitement 0-6 h
70
60
50
40
Standard
EGDT
30
20
10
0
Transfusion
VP
Inotropes
VM
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
Inotropes
Traitements complémentaires
• Question 4 : Quelle est la place des
traitements complémentaires ?
• 4.1. L’hémofiltration
• 4.2. La protéine C activée
recombinante humaine
• 4.3. La corticothérapie
• 4.4. Autres traitement
L’hypothèse du pic de
concentration
Ronco C et al, Blood Purif. 2004; 22: 164-74
Études cliniques
Études cliniques
Hémofiltration
• « Il n’est pas possible de recommander
l’utilisation de l’hémofiltration pour la
prise en charge hémodynamique du
choc septique en dehors d’une
défaillance rénale associée, et ce
d’autant plus que ces techniques
(particulièrement l’UF à haut volume)
n’ont pas fait la preuve de leur
innocuité. » (grade E)
Traitements complémentaires
• Question 4 : Quelle est la place des
traitements complémentaires ?
• 4.1. L’hémofiltration
• 4.2. La protéine C activée
recombinante humaine
• 4.3. La corticothérapie
• 4.4. Autres traitement
Protéine C activée
• « Sur le plan plus spécifique de l’évolution de
la défaillance hémodynamique, peu de
données sont disponibles sur l’effet de la
protéine C activée recombinante. » (….)
• « En conséquence, la protéine C activée
recombinante humaine ne peut être
recommandée dans un but exclusif
d’amélioration de l’état hémodynamique. »
(grade E)
« PCA inhibe la
production de
iNOS »
Hirotaka I et al, Circulation. 2001;104:1171-1175
De Baker D, SRLF 2006
Modèle
endotoxinique
chez le rat.
rhAPC 2 & 5
mg/kg
Adhésion
plaquettaire et
leucocytaire
Iba T et al, Crit Care Med 2005; 33:368
• Question 4 : Quelle est la place des
traitements complémentaires ?
• 4.1. L’hémofiltration
• 4.2. La protéine C activée
recombinante humaine
• 4.3. La corticothérapie
• 4.4. Autres traitement
• Question 4 : Quelle est la place des
traitements complémentaires ?
• 4.1. L’hémofiltration
• 4.2. La protéine C activée
recombinante humaine
• 4.3. La corticothérapie
• 4.4. Autres traitements
Question 5 : Quelle est la stratégie
thérapeutique à mettre en oeuvre
?
• 5.1. Les 90 premières minutes :
mesures d’urgence et orientation des
patients
• 5.2. Au cours des six heures
suivantes
• 3.5.3. Au-delà de ces 6 heures:
adaptation des traitements initiaux et
discussion des thérapeutiques
adjuvantes
•Appel référent
Conclusions
• Impact démesuré d’une étude (Rivers),
• Limites des indicateurs dynamiques de pré
charge,
• Cristalloïdes – colloïdes : le débat est-il clos
?
• Quid du seul traitement avec effets sur
l’inflammation, l’apoptose et la micro
circulation (RhPCA) ?
Conclusions
• Des propositions claires, voire tranchées sur le
remplissage vasculaire précoce et intensif,
• Abandon des indicateurs statiques,
• Abandon de la dopamine comme catécholamine
de première intention mais ….
• Mise en place d’une organisation pour une prise
en charge optimale précoce (infarctus, AVC,
polytrauma)
Remplissage vasculaire
EGDT dans la « vraie vie »
P = 0,42
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
SAU
Réa 24 h
Total
pré EGDT
EGDT
Trzeciak S et al, Chest 2006;
129:225–232
EGDT dans la « vraie vie »
Trzeciak S et al, Chest 2006; 129:225–
232