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108e Congrès de la Société française d’ORL
et de chirurgie de la face et du cou (3)
Paris, 30 septembre-2 octobre 2001
● I. Mosnier*
ACTUALITÉS EN ENDOSCOPIE ORL
Apport de l’endoscopie dans les pathologies sphénoïdales
(J.M. Klossek)
L’endoscopie, couplée au scanner, a permis une importante avancée dans le diagnostic et la prise en charge des pathologies sphénoïdales : polype sphénochoanal, mucocèle, pathologies infectieuses, fermeture d’une brèche sphénoethmoïdale. Dans les
pathologies tumorales, l’endoscopie permet de visualiser avec
précision la base d’implantation de la tumeur et de faciliter son
exérèse au cours des voies transseptales. Ses limites sont l’existence d’un envahissement du sinus caverneux ou de la dure-mère.
Le sphénoïde se situe en dedans et en dessous de la dernière cellule ethmoïdale. L’abord de l’ostium se fait après section partielle et horizontale du cornet moyen. Il est préférable de pénétrer directement dans le sphénoïde par son ostium plutôt que de
passer par voie ethmoïdale.
Apport de l’endoscopie dans la chirurgie du méat moyen
(P. Dessi)
Le mot OPTIQUE symbolise tous les avantages et les précautions à prendre avec cette instrumentation :
O = œil dans la cavité opératoire ;
P = précision du geste ;
T = technique à acquérir ;
I = innovation (instrumentation à inventer) ;
Q = qualité ;
U = utilité ;
E = enseignement.
L’optique à 45o, désormais disponible, permet la vision de
l’optique à 70o et présente la facilité d’utilisation de l’optique
à 30o.
Une méatotomie inférieure peut être couplée à une méatotomie
moyenne pour contrôler le bas-fond sinusien. Après luxation du
cornet inférieur vers le dedans, le punctum lacrymalis est repéré
et l’orifice agrandi à la pince rétrograde. Les zones muettes du
sinus maxillaire sont les récessus zygomatique et alvéolaire.
* Service ORL, hôpital Louis-Mourier, Colombes.
Apport de l’endoscopie dans les tumeurs bénignes
nasosinusiennes (E. Serrano)
L’utilisation de l’optique permet une exérèse précise et large de
ces tumeurs, avec des suites opératoires plus simples que lors d’un
abord externe. La réalisation du geste chirurgical implique une
confirmation du caractère bénin de la tumeur, un environnement
technologique adapté, un opérateur entraîné, et une information
du patient sur les risques et les alternatives (voies externes). Les
limites de cette chirurgie dépendent de la pathologie et de son
extension, ainsi que de l’expérience de l’opérateur.
✔ Tumeurs bénignes des fosses nasales
• Vasculaires
– angiome septal, hémangiome turbinal, hémangiopéricytome :
l’utilisation de l’aspirateur coagulant au pied du polype permet
d’en faciliter l’exérèse ;
– angiofibromes nasopharyngiens de stades I et II : ils peuvent
être le plus souvent abordés par voie endonasale, après embolisation préopératoire, en réalisant une large ethmoïdectomie et en
utilisant une pince bipolaire et un aspirateur coagulant. Le
contrôle du sinus sphénoïdal et du prolongement latéral est facilité par l’utilisation des optiques.
• Osseuses (dysplasie fibreuse de la lame des cornets, etc.).
• Neurologiques :
– méningo-encéphalocèle : la neuronavigation en facilite l’exérèse, la fistule durale est fermée par voie endonasale ;
– gliome nasal.
✔ Tumeurs bénignes des sinus
• Papillome inversé
L’IRM est systématique pour rechercher une extension au sinus
maxillaire et au sinus frontal, qui imposerait alors la réalisation
d’une voie externe. Si le papillome est limité aux cavités ethmoïdales, l’exérèse par voie endonasale est possible.
• Mucocèle
Plus elle est volumineuse, plus le traitement par voie endonasale
est facile, avec la possibilité d’une large marsupialisation dans
les cavités nasales. La reconstruction n’est pas nécessaire, même
lorsque la dure-mère est à nu.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 270 - février 2002
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• Ostéome
Seuls les ostéomes symptomatiques doivent être opérés. La voie
endonasale est possible s’il n’existe pas d’attache au niveau de
la base du crâne.
L’oto-endoscopie des cavités de l’oreille moyenne
(J.M. Thomassin)
Matériel nécessaire
Optiques à 0o, 30o et 70o de 2,7 mm de diamètre, autoclavables,
source de lumière au xénon, caméra de bonne qualité, instrumentation adéquate. Un guide adapté à l’endoscope pour l’utilisation d’une fibre laser a récemment été créé.
L’utilisation des optiques a pour objectifs :
– de faciliter l’exérèse des poches de rétraction et de diminuer le
nombre de cholestéatomes résiduels en permettant le contrôle du
rétrotympanum et du sinus tympani, en particulier dans les sinus
tympani larges et profonds qui sont rencontrés dans 60 % des cas ;
– de réaliser des voies d’abord minimales pour le deuxième temps
dans la chirurgie du cholestéatome : voie rétro-auriculaire minimale combinée à une voie transméatale ;
– de faciliter les myringoplasties quels que soient la situation et
l’aspect du conduit auditif externe (voussure antérieure...).
Apport de l’endoscopie dans l’oreille interne
et l’angle pontocérébelleux (J. Magnan)
L’utilisation des optiques en otoneurochirurgie impose une stérilité parfaite : matériel autoclavable, gaines stériles, pas de changement d’optique en cours d’intervention, etc. Les optiques permettant l’exploration de l’angle pontocérébelleux sont les optiques
30o de 4 mm de diamètre et mesurant de 14 à 17 mm de long. Dans
une cavité close, la température au bout de l’optique atteint 45o et
il est donc nécessaire d’irriguer ou de mobiliser l’endoscope. Les
optiques n’apportent aucun bénéfice dans les neurotomies vestibulaires. Dans la chirurgie du neurinome de l’acoustique, elles
facilitent l’exérèse en visualisant le trajet du nerf facial et en
contrôlant le fond du conduit dans les voies rétrosigmoïdes. Les
optiques ont également un rôle dans la chirurgie de décompression vasculaire, dans les névralgies faciales et les spasmes de
l’hémiface ou, beaucoup plus rarement, dans les compressions
vasculaires responsables d’acouphènes et de vertiges. Elles facilitent le contrôle de l’exérèse complète des cholestéatomes.
Endoscopie des voies aériennes respiratoires chez l’enfant
(P. Froehlich)
Le développement de l’endoscopie laryngotrachéale chez l’enfant
s’est faite parallèlement au développement des techniques d’anesthésie. Elle nécessite une ventilation spontanée avec une collaboration étroite entre l’ORL et l’anesthésiste et elle est réalisable
chez le nouveau-né et le nourrisson. Elle débute par un examen
en fibroscopie, qui permet une vision dynamique. Une laryngoscopie au tube rigide est ensuite réalisée avec utilisation
d’optiques intégrées dans un canal opérateur. Le laser CO2 en
Superpulse™ continu avec Acuspot™ permet le traitement de certaines sténoses laryngées et la section des replis aryépiglottiques
dans les laryngomalacies. Le laser KTP est intéressant dans le
traitement des angiomes. Des injections locales d’antiviraux
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(cidofovir) ont donné des résultats efficaces dans certaines localisations de papillomatose laryngée. La mitomycine en application locale est également employée, du fait de son pouvoir d’inhibition des fibroblastes. À l’avenir, l’endoscopie virtuelle par
reconstruction en scanner et en IRM permettra de visualiser les
sténoses.
L’utilisation de la navigation au cours de la chirurgie endonasale
est intéressante dans le traitement des récidives de polypose nasosinusienne au cours de la mucoviscidose (c’est un geste difficile,
dont la durée doit être la plus courte possible) et des atrésies choanales. Elle permet une résection osseuse beaucoup plus large des
fibromes nasopharyngiens. Elle peut également être un guide
pour la réalisation de biopsies.
Endoscopie et sténoses laryngotrachéales (O. Laccourreye)
L’endoscopie virtuelle peut-elle remplacer l’endoscopie au tube
rigide ? L’endoscopie au tube rigide permet le bilan diagnostique
(biopsies), le bilan préthérapeutique [topographie et degré de la
sténose, qualité de la muqueuse, dynamique trachéale (diagnostic de trachéomalacie)], le traitement de certaines sténoses et la
surveillance. L’endoscopie virtuelle est intéressante dans le bilan
topographique des sténoses et pour la surveillance, mais elle ne
permet pas de faire une biopsie, d’apprécier l’aspect du larynx
ou de réaliser un geste thérapeutique. Il s’agit donc d’un complément à l’endoscopie au tube rigide dans les bilans préthérapeutiques et d’un outil de surveillance.
Endoscopie pharyngolaryngée chez l’adulte (D. Chevalier)
Elle est réalisée sous anesthésie générale et, si possible, sans intubation. L’utilisation des optiques à 70o est fondamentale pour la
visualisation de l’extension des tumeurs en sous-glotte, au niveau
de la commissure antérieure et du ventricule. L’enregistrement
vidéo est intéressant dans la discussion des indications thérapeutiques, pour l’enseignement, et il apporte une preuve médicolégale. L’endoscopie pharyngolaryngée est l’étape diagnostique majeure des tumeurs pharyngolaryngées et elle permet
certains traitements (laser, marsupialisation des kystes endolaryngés et des laryngocèles, exérèse de corps étranger).
Endoscopie et chirurgie plastique (J. Santini)
Dans la chirurgie du rajeunissement, l’endoscopie permet une
cicatrice minime et des suites opératoires simples avec un retour
rapide à la vie sociale et professionnelle. Elle est en particulier
indiquée pour le traitement de la région temporofrontale. Elle crée
une cavité virtuelle en utilisant les plans naturels de glissement.
OTOLOGIE - COMMUNICATIONS LIBRES
• L’implant cochléaire chez l’adulte devenu sourd permet une
récupération auditive sur 18 mois en moyenne. L’une des interrogations porte sur la façon dont le cerveau de ces sujets traite
l’information perceptive. Une étude en neuro-imagerie fonctionnelle (tomographie par émission de positons) a été réalisée
chez 16 patients implantés adultes (12 patients parfaitement
rééduqués et 4 sujets récemment implantés) et 12 sujets témoins
normoentendants (E. Truy et al.). Les implantés rééduqués
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 270 - février 2002
activent de façon significative les aires cérébrales visuelles
lorsqu’ils écoutent des sons signifiants, alors qu’il n’existe pas
de recrutement chez les patients récemment implantés. Ce recrutement augmente avec l’expérience du sujet, traduisant une réorganisation fonctionnelle dynamique. L’écoute d’une langue
inconnue n’entraîne aucune activation. Ce recrutement pourrait
refléter une possibilité de médiation par une représentation mentale visuelle du message auditif chez les implantés. D’autres aires
s’allument, notamment au niveau du cortex pariétal supérieur :
rôle de l’attention, de l’imagination, etc.
• L’équipe de Bordeaux a rapporté quatre cas d’adénomes de
l’oreille moyenne diagnostiqués sur une période de huit ans. La
lésion, généralement bénigne (10 % de formes à malignité locale),
se présentait sous forme d’une masse grisâtre rétrotympanique
centrée sur le promontoire, adhérente au nerf facial, englobant
les osselets sans les lyser, sauf en cas de tumeur à malignité intermédiaire. Elle était révélée par une surdité de transmission, une
otalgie, des acouphènes, une otorrhée ou une paralysie faciale
incomplète régressive après traitement. L’analyse histologique
aidée de l’immunomarquage a retrouvé une double population
cellulaire glandulaire mucosécrétante et neuroendocrine. Le traitement est exclusivement chirurgical ; l’exérèse doit être la plus
complète possible, mais conservatrice pour le nerf facial malgré
l’adhérence tumorale. Une surveillance prolongée est impérative.
• L’histiocytose langerhansienne, autrefois appelée histiocytose X, est une pathologie très rare, touchant principalement les
enfants. L’épidémiologie chez l’adulte est encore très mal connue ;
les séries les plus nombreuses rapportent des localisations pulmonaires chez l’adulte jeune en rapport avec un tabagisme important. Les lésions sont constituées par le granulome à éosinophiles
composé par les cellules de Langerhans et par un nombre variable
d’éosinophiles, de lymphocytes et de polynucléaires neutrophiles.
Les cellules de Langerhans sont reconnaissables en microscopie
optique. Parfois, elles sont peu nombreuses, difficiles à retrouver, et le diagnostic est alors confirmé par l’examen en immunohistochimie qui met en évidence l’antigène membranaire
CD1a. Trois cas de localisation pétreuse d’une histiocytose
langerhansienne chez l’adulte jeune sont rapportés (I. Mosnier
et al.). La tomodensitométrie retrouvait dans tous les cas une
lésion lytique centrée sur la région du sac endolymphatique. Dans
deux cas, il s’agissait d’une forme unitissulaire et, dans un cas,
d’une forme pluritissulaire avec une atteinte pulmonaire et une
deuxième localisation mandibulaire. La distinction des formes
monotissulaires, les plus fréquentes chez l’adulte, et des formes
pluritissulaires est importante, car cela conditionne le pronostic
et la prise en charge thérapeutique. Le traitement de la localisation pétreuse a été l’exérèse chirurgicale dans tous les cas, associée, dans la forme pluritissulaire à un protocole de chimiothérapie, suivant les recommandations du groupe français de travail
sur l’histiocytose.
Au total, le diagnostic d’histiocytose à cellules de Langerhans
doit être suspecté devant toute lésion lytique du rocher. Le pronostic est très bon chez l’adulte. La localisation de ces tumeurs
dans le rocher et leur histologie peuvent faire suspecter une origine au niveau du sac endolymphatique, qui possède un rôle
immunitaire récemment démontré.
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(à monter)