Demande d`Analyse Histopathologique

Demande de : Kit histologique : ☐ Kit cytologique: ☐ Kit séro/tumorothèque : ☐
Demande d’Analyse Histopathologique-
Cytologique
Oncovet
Clinical
Research
Dr Ingrid Bemelmans, DMV, DESV-AP, Dip. ECVP
Email : [e-mail]
Bâtiment Oncovet
Avenue Paul
Langevin 59650
Villeneuve d’Ascq
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N°Analyse
(Réservé au labo)
Reçu le :
Animal
Nom : Identification : Aucune : ☐ Oui : ____________________
Espèce : Chien : ☐ Chat : ☐ Autres :
Race :
Date de naissance : ___/___/______
Femelle : ☐ Mâle : ☐ Stérilisé : Non :☐ Oui :☐ Inconnu :☐
Téléphone :
Prélèvement(s) pour examen Histopathologique et Cytologique :
Date du prélèvement : ___/___/______
Nature du prélèvement : Exérèse: ☐ Biopsie(s): ☐ Cytologie: ☐ Autopsie: ☐
Nombre de prélèvements: ___ Nombre de flacons de formol : ___
Localisation (organe), orientation (gauche/droite, antérieur/postérieur...) et description de l’aspect macroscopique:
(N’hésitez pas à vous aider d’un schéma au Verso)
Remarques :
Prélèvement(s) pour la tumorothèque et/ou la sérothèque:
Aucun : ☐
Prélèvement Sanguin (EDTA) : ☐
Echantillon de Tissu : Tumoral coupé en deux (RNA later + Formol miroir) : ☐
Sain (à environ 3cm de la tumeur), coupé en deux (RNA later + Formol miroir) : ☐
Remarques :
Signes cliniques
Commémoratifs :
Hypothèses cliniques :
Examen Immunohistochimique – Attention à utiliser des lames SuperFrost+
Nombre de lames: ___
Typage tumeur: ☐ Typage lymphome: ☐ Ki67: ☐
Remarques :

Pièce d’exérèse complexe :
 Localisation de la pièce d’exérèse:
- Organe/région anatomique :
- Orientation : Gauche/droite ; Antérieur/ postérieur :
 Identification des marges chirurgicales :
Identifier 2 marges au minimum à l’aide d’aiguilles de différentes couleurs et d’un schéma
Pour les masses cutanées/sous-cutanées, le placement des aiguilles dans toute l’épaisseur de la
pièce d’exérèse (peau, tissus sous-cutané, muscle) permet d’éviter la rétractation des tissus
formolés.
Chaine mammaire :
 Chaine mammaire : gauche : ☐ droite : ☐
entière : ☐ ½ chaine antérieure : ☐ ½ chaine postérieure : ☐
 Nœud lymphatique : inguinal : ☐ axillaire : ☐ aucun : ☐
 Orientation : placer une aiguille bleue en région antérieure
 Identification des masses/nodules mammaires (nombre, localisation, taille) :
Schéma et légendes :
aiguille bleue : marge dorsale
aiguille jaune : marge antérieure