IDE Kleintiere französische Version

No.UID:
Date d'entrée ITPA:
Demande d'examen histologique pour biopsie cutanée/tumeur cutanée
Vétérinaire:
NOM/PRENOM:
RUE:
NPA/LOCALITE:
TELEPHONE:
E-MAIL:
FAX:
Propriétaire:
NOM/PRENOM:
RUE:
NPA/LOCALITE:
TELEPHONE:
E-MAIL:
Unité Interdisciplinaire de Dermatologie
Institut für Tierpathologie, Vetsuisse-Fakultät Universität Bern
Länggassstrasse 122, Case postale, CH-3001 Bern
Téléphone 031 / 631 24 40 - Fax 031 / 631 25 42
SIGNALEMENT:
Nom:Race:
Sexe: Age:castré(e)
m f
Chien Chat
Type de lésion:
Macule
Hypotrichie
Vésicules
Erosions
Bouchons de kératine
Excoriations
Croûtes
Hyperpigmentation
Dépigmentation
Alopécie
Collerettes
Pustules
Pélicules
Lichénification
Hyperkératose
Erythème
Papules
Nodules
Ulcérations
SIGNES CLINIQUES:
Localisation
des lésions
(SVP marquer
sur le schéma)
Prurit:
aucun
modéré
important
Localisation du prélèvement
de la biopsie ou de l 'exérèse
(SVP marquer d'une croix)
Depuis quand ?
Mycologie:Bactériologie:
Parasitologie:
ANALYSES DE LABORATOIRE:
Anamnèse concernant les tumeurs cutanées et autres communications ou remarques au verso/ sur la page suivante
THÉRAPIE: Médicament(s):Déjà traité? oui non
Réponse à la thérapie: non
oui temporairement
Si oui, localement systémique
combien de temps?
depuis quand?
Cytologie:

TUMEURS CUTANÉES:
Marquer d'une croix
l'emplacement de la tumeur:
Première exérèse Récidive
Elargissement des ganglions lymphatiques régionaux:
oui non
ANAMNÈSE CLINIQUE ET AUTRES COMMUNICATIONS:
Dimensions:
Délimitation:
SVP envoyer de nouveaux formulaires