LE VIEILLISSEMENT REUSSI
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Hypotension orthostatique du sujet âgé P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon. Généralités • Prévalence augmente avec l ’âge: - 10 à 25% à domicile - > 50% en institution • Intrication avec le vieillissement, les pathologies cardiovasculaires, et la fragilité ex: HTA facteur de risque d ’hypoTA ortho Etude SHEP : 17% des HTA ont une hypoTAO • Situation gériatrique exemplaire témoignant des phénomènes de cercle vicieux et des difficultés thérapeutiques Physiopathologie (1) • Balance : - stress ++ du lever - capacité homéostasique réduite sous l ’effet du vieillissement et des pathologies • 3 facteurs d ’adaptation: - débit cardiaque - diamètre vasculaire - volume circulant • Sous dépendance du système sympathique et parasympathique Physiopathologie (2) Au lever : - séquestration de 500 à 700 ml - réduction précharge et et débit cardiaque - stimulation barorécepteurs - activation sympathique : vasoconstriction art et veineuse augm fréquence et contractilité cardiaque -mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD, rénine) Effets du vieillissement • • • • • distensibilité système veineux et perte de contractilité jambière sensibilité barorécepteurs compliance ventriculaire et artérielle rétention rénale Na taux vasopressine, rénine et aldostérone Affections favorisant une hypoTA orthostatique (1) HTA HTA = vieillissement vasculaire accéléré • • sensibilité barorécepteurs compliance ventriculaire par cardiomyopathie hypertrophique • compliance artérielle par athéromatose • Effets délétères des Ttt anti-hypertenseurs • retentissement cérébral de l ’hypoTA par réduction de l ’efficacité des systèmes compensateurs Affections favorisant une hypoTA orthostatique (2) HTA • L’hypertendu est un candidat idéal à l ’hypoTA O • Il est nécessaire de faire une recherche d ’hypoTA chez tout hypertendu âgé • Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant une hypoTA O ??? - Evaluation individuelle rapport risque sur bénéfice - Risque cérébral du bas débit : chute, altérations sous-corticales Affections favorisant une hypoTA orthostatique (3) Insuffisance cardiaque Physiopathologie • Altération fonction diastolique +/- systolique • Fibrillation auriculaire et trouble du remplissage • Sympathicotonie de base • Impact des médicaments Retentissement clinique • L ’hypoTA O est un signe clinique extrêmement fréquent d’insuffisance cardiaque associée à un risque de bas débit Affections favorisant une hypoTA orthostatique (4) Affections neurologiques Centrales • Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D vasculaires, D sous-corticales, dépression • HypoTA d ’autant plus dangereuse qu’existe une dysautonomie ne permettant pas une compensation par augm. Fc cardiaque • Cercles vicieux : l ’hypoTA pourrait aggraver l ’évolution des lésions ischémiques notamment souscorticales et accélérer l’évolutivité de ces maladies Périphériques : Neuropathie diabétique ++ Facteurs précipitants : rentabilité diagnostique • Iatrogène: vasodilatateurs (nitrés ++), hypovolémiants, psychotropes et antalgiques adrénolytiques, L DOPA... • Hypovolémie (déshydratation) et troubles métaboliques • Passage en FA • Perte d ’adaptation à l ’effort : alitement • Dénutrition et sarcopénie • Endocrinopathie (surrénale, thyroïde) Conséquences de l ’hypoTA ortho Augmentation de la morbidité cardio-vasculaire • Baisse du débit sanguin cérébral : - sensations vertigineuses, chutes - lésions ischémiques et troubles cognitifs - impact sur la désadaptation psychomotrice • Retentissement myocardique Critères diagnostiques (1) • Baisse de la PAs 20 mmHg et/ou Pad 10 mmHg durant les 3 mn suivant le lever • Nécessité d ’une prise de pouls concomitante: - > 20 bat/mn : HypoTA sympathicotonique : hypovolémie - < 10 bat/mn : dysautonomie vagotonie Critères diagnostiques (2) • En fait, variabilité au cours du nyctémère et faible sensibilité d’un seul test d ’hypoTA : - dominance des caractéristiques anamnestiques - nécessité de mesures répétées - intérêt d ’une MAPA pour évaluer la variabilité TA • Formes cliniques associées : - hypoTA postprandiale - syndrome du sinus carotidien Prise en charge (1) Lutte contre les facteurs précipitants: - réévaluation des traitements - maintenir la volémie - réduire une FA Prise en charge (2) Mesures non médicamenteuses : • indispensables - contention élastique - réadaptation progressive à l ’effort - apprentissage au lever progressif • d ’efficacité variable - supplémentation en NaCl - prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant le lever - activité mentale au moment du lever Prise en charge (3) Approche pharmacologique • Traitements à activité vasoconstrictrice Efficacité prouvée Midodrine (Gutron) : 7,5 à 30 mg/j - agoniste des récepteurs -1 adrénergiques - efficacité sur plusieurs essais contrôlés - risques: HTA, rétention urinaire, prurit Efficacité à démontrer - DHE : 2 études (56 patients) montrant une efficacité - -bloqueurs, fluoxétine ?? Prise en charge (4) Approche pharmacologique Traitements visant à augmenter la volémie • Efficacité prouvée Fludrocortisone : 10 à 100 g/j - prescription hors AMM; pharmacie des hôpitaux - risques: HTA, insuf cardiaque • Efficacité à démontrer - Indocid : efficace dans une étude sur 12 patients - erythropoïétine : efficace dans une étude sur 8 patients Conclusion • Le test d ’hypoTA orthostatique doit faire partie de l’évaluation gérontologique standard • De nombreuses hypoTA favorisées par une hypovolémie et des facteurs iatrogènes sont améliorées par la prise en charge de ces facteurs • Seules les dysautonomies relèvent des traitements potentiellement dangereux que sont fludrocortisone et Gutron • Reste le problème épineux de l’association HTA-HypoTA ortho qui nécessite une démarche thérapeutique individuelle
