Les traitements médicamenteux des troubles du bas appareil urinaire

19/04/17
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LE S T R A I T E M E N T S M E D I C A M E N T E U X D E S T R O U B L E S D U B A S
A P P A R E I L U R I N A I R E
I. Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate
A. Produits extraits de plantes
- PERMIXON (extrait de Serenea repens)
- TADENAN (extrait de Pygeum africanum)
Mécanisme : ce sont des médicaments anciens de mécanisme d’action mal connu ; ils agiraient en inhibant la transformation de testostérone
en dihydrotestostérone et en ayant d’autres effets sur la prostate et la vessie.
Mise en évidence d’effet inhibiteur de l’alpha-réductase avec PERMIXON.
Leur efficacité a été mise en évidence dans des essais cliniques. Elle est comparable à celle du finastéride (efficacité réelle sur les symptômes de
l’HBP).
Indication : ils sont indiqués dans les manifestations fonctionnelles de l’HBP en l’absence de retentissement sur le haut appareil urinaire 
cure de 6 à 8 semaines à renouveler si besoin.
EI : limités qui sont d’intensité acceptable :
- céphalées
- troubles digestifs bénins
- éruptions cutanées
- œdèmes (des lèvres, pseudo-allergique)
- gynécomastie
Les patients sous ces traitements ont un suivi de la PSA et un suivi de l’HBP (surveillance normale non dispensée sous ce traitement  TR
annuel).
B. Inhibiteurs de l’alpha-réductase
- Dudastéride (AVODART)
- Finastéride (CHIBRO-PROSCAR)
Mécanisme : ils empêchent la transformation de testostérone en dihydrotestostérone qui est directement impliquée dans l’hypertrophie de la
prostate  après 6 mois de traitement, on observe une diminution de 20 à 30% du volume de la prostate. Cette diminution est démontrée du
risque de rétention aigue urinaire.
Élimination par métabolisme en dérivés inactifs T1/2 9H pour finastéride, 5 semaines pour dudastéride.
Le mécanisme de cette classe de médicaments : diminution du volume de l’HBP avec moins d’effet obstructif.
Elimination par métabolisme en dérivés inactifs avec une demie vie de 9h pour le finastéride et 5 semaines pour le dudastéride.
CI si Insuffisance Hépatique sévère.
Indications : troubles fonctionnels de l’HBP (uniquement par rapport aux symptômes et non au retentissement)  amélioration plus lente
qu’avec les alpha-bloquants et prévention du risque de rétention aigue urinaire.
EI :
- trouble de la fonction sexuelle (5-10% d’impuissance, diminution de la libido, trouble de l’éjaculation)
- gynécomastie
- douleurs testiculaires
- éruptions cutanées
- prurit
- œdèmes
- urticaire
Les patients sous ce traitement ont un suivi du taux de PSA et un suivi normal de l’HBP (TR annuel).
C. Alpha1-bloquants (ceux ayant une indication en urologie)
- Alfuzosine (XATRAL et URION2, 5mg 2-3/j, XATRAL LP 10, Alfuzosine LP 5 1/j) action non immédiate
- Doxazosine (ZOXAN LP 4 et 8 mg 1/j)
- Tamsulosine (JOSIR LP, MÉCIR LP, OMELEX LP, OMIX LP 1/j)
- Térozosine (DYSALFA, HYTRINE) 1 et 5 mg 1/j

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Même profil d’action pharmacologique que la Prazosine (MINIPRESS) dont la principale indication est l’HTA. Le MINIPRESS a une indication dans
l’HBP (mais pas l’ALPRESS).
Il n’y a pas de différence d’efficacité d’une molécule à l’autre mais des différences d’effets indésirables (hypoTA orthostatique  mise en jeu
par l’orthosympathique).
Ne pas associer un alpha-bloquant à visée anti-HTA et un alpha-bloquant à visée prostatique. Le risque d’hypoTA orthostatique dépend des
doses surtout avec les formes à libération immédiate.
Mécanisme d’action : blocage des récepteurs alpha1 post-synaptiques et effet préférentiel sur les récepteurs alpha1 du trigone vésical, de
l’urètre et de la prostate.
Amélioration rapide des symptômes de 60-80% dès le 1er mois (mais pas d’effet sur la taille de la prostate).
Bonne absorption digestive et élimination surtout par la voie du métabolisme hépatique  CI si IH sévère.
EI :
- HypoTA orthostatique (dose-dépendant, plus fréquent avec les formes d’action immédiate) pouvant expliquer les malaises,
étourdissements, asthénie, palpitations, syncopes orthostatiques
+ rôle des médicaments associés (exemple : vasodilatation directs  antagoniste calcique majore le risque d’hypoTA
orthostatique)
- Éjaculation rétrograde
- Rhinite, congestion nasale (vasodilatation des artérioles)
- Troubles digestifs, constipation ou diarrhée, éruptions cutanés, prurit, œdèmes
- Risque de réapparition ou d’aggravation d’un angor sur le malade insuffisant coronarien lié au fait qu’il y a l’effet vasodilatateur qui va
diminuer la pression de perfusion dans les zones ischémiques (per-sténosée) entraînant un détournement sanguin vers les zones
saines
- Risque particulier si intervention pour cataracte (syndrome de l’iris flasque per-op)
Prudence chez le patient âgé, coronarien, hypertendu et surveillance habituelle de l’HBP (TR annuel, vigilance vis-à-vis du risque
d’obstruction des voies urinaires).
Association CI ou déconseillées :
- Car augmentation des concentrations : CI au ritonavir utilisé dans le traitement du VIH (inhibition enzymatique) et qui va augmenter
la concentration des alpha-bloquants. Déconseillées aux antifungiques azolés (type ketoconazole, itraconazole), macrolides
(clarithromycine, érythromycine)
- À d’autres alpha-bloquants comme par exemple : urapidil (EUPRESSYL, MÉDIATENSYL) et prazosine
- Précaution si prise d’inhibiteur de la PDE 5 et si prise de dérivés nitrés
II. Médicaments de l’incontinence uri nair e, impériosité, pollakiurie, en cas d’instabilité vésicale
Médicaments largement utilisés dans différentes situations pouvant résulter d’une instabilité idiopathiques du détrusor ou d’atteintes vésicales
neurogènes.
Ils concernent plus particulièrement les PA.
A. Essentiellement = antispasmodiques anticholinergiques
- Oxybutinine (DITROPAN, DRIPTANE GÉNÉRIQUE)
- Toltérotide (DETRUISITOL)
- Solfénacine (VÉSICARE)
- Chlorure de trospium (CÉLIS) structure ammonium quaternaire forte hydrophilie (très peu lipophile on réduit la possibilité pour la
molécule de passer la BHE et donc moins de risque d’effet anti-cholinergique au niveau du SNC). Étudier au niveau des PL chez les
patients pour montrer que lorsqu’ils prenaient ce médicament, on ne le retrouvait pas dans le LCR. Chez les PA, cette barrière perd son
imperméabilité.
ROLE DU SYSTEME PARASYMPATHIQUE DANS LA CONTRACTION VESICALE
Voies afférentes à partir de récepteur sensibles au remplissage vésical voie spinobulbaire zones du TC et du diencéphale efférences par
systèmes parasympathiques (racine S2, S3, S4) libération d’acétylcholine stimulation de récepteurs muscariniques M2 et M3 (M3 : ces
derniers sont directement impliqués dans la contraction du détrusor – effets M2 : effet indirect de blocage bêta adrénergique action bêta
médiant la relaxation du détrusor) lorsque les récepteurs bêta sont stimulés ils relâchent le muscle.
Mécanisme : il s’explique par le rôle des récepteurs muscariniques impliqués dans la contraction des muscles lisses : moindre contractilité du
détrusor (responsables des mictions impérieuses)  diminution de l’amplitude et de la fréquence des contractions vésicales, de la pression
intra-vésicale.
Indication : traitement symptomatique de l’incontinence urinaire et/ou de la pollakiurie en cas d’instabilité vésicale.

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EI = effets atropiniques fréquents pouvant justifier l’arrêt du traitement
- bouche sèche
- mydriase, trouble de l’accommodation, augmentation de la pression intraoculaire (risque de glaucome aigu si glaucome à angle
fermé)
- constipation, douleurs abdominales + complications très rares mais parfois très sévères (jusqu’à entérocolites nécrosantes si
association à d’autres médicaments anticholinergiques – neuroleptiques, antiparkinsoniens –).
- Tachycardie, trouble du rythme
- Sécheresse cutanée
- Rétention urinaire si obstacle urétro-prostatique
- Effets neurologiques centraux : agitation, cauchemars, syndrome confusionnel, hallucinations (à savoir évoquer pour tous ces
médicaments y compris le trospium surtout si patient âgé (altération de la BHE) : évoquer le rôle de ces médicaments si apparition de
troubles cognitifs).
CI :
- obstacle urétro-prostatique
- myasthénie
- atonie intestinale, occlusion intestinale, mégacolon toxique, colite ulcéreuse
- glaucome à angle fermé ou chambre antérieure peu profonde
- IR ou hémodialyse pour Tropsium et Solifénacine
- IH sévère
Associations médicamenteuses à risque :
- agonistes dopaminergiques antiparkinsoniens
- autres médicaments ayant des effets anticholinergiques
 neuroleptiques
 antiparkinsoniens anticholinergiques
Autres molécules :
- musculotropes
 Flavoxate (URISPAS)  diminution du seuil d’excitabilité vésicale lors de la distension de la vessie par un mécanisme non
clairement élucidé, pas d’effet anticholinergique, efficacité pas parfaitement établie par les essais cliniques, peu d’EI
(constipation, bouche sèche, nausées, céphalées), métabolisme en dérivé actif éliminé par voie urinaire
- une place pour les alpha-stimulants utilisés comme décongestionnants naso-pharyngés ?