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LE CORONARIEN
ANALYSE DU TERRAIN
1. Biologie
- Hb > 10g/dl
- Ht > 30%
2. Radio thoracique
- Identifier une dysmorphie
- Évaluer des séquelles du tabagisme
3. ECG
- ECG de référence
- Identifier : des tb préexistants, anomalie séquellaire conforme au terrain
4. Examens du cardiologue
- Rechercher le CR avec les résultats des examens complémentaires
- Écho transthoracique
o Évalue la cinétique myocardique
o Évalue la fraction éjection ventriculaire
o Apprécie le niveau de pré et post-charge
5. Éléments de monitorage
a. ECG
Gold standard = 5 brins
Permet de surveiller les tb du rythme, de la conduction, et de détecter une ischémie myocardique
Comment :
- Dérivations = DII, V5, V4
- Initialiser le pt J (raccordement de ST au complexe QRS)
- Régler la ligne isoélectrique
- Régler les alarmes spécifiques au segment ST
Intérêt segment ST : Détecte les signes liés à une insuffisance coronarienne aigue peropératoire, permetde
diagnostiquer des épisodes d’ischémie.

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b. PANI
PAS : non spécifique
PAD : perfusion coronarienne
PAM : index de Buffington (PAM/FC) < 1
c. SPO2
Permet de détecter une hypoxémie
d. Alarmes TOUJOUR fct des valeurs initiales du patient
i. FC : si βbloqué >45 et <75
ii. Segment ST : susdécalage 2mm et sousdécalage 1mm
iii. PAM : 60-70mmHg
iv. PAS < 90mmHg
v. PAD > 50mmHg
vi. SPO2 > 95%
e. Analyseur de gaz et halogénés
i. FiO2 : prévenir l’hypoxie
ii. FeO2 : assurer une préO2 efficace
iii. Fi et Fe halogéné : permet de moduler la profondeur de la narcose. Attention aux
alarmes car risque d’hypoTA
f. Monitorage de la curarisation
- Permet une meilleure condition d’exposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais
- Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale
g. Température
- Prévenir l’hypothermie post-op
- > 36,5 pour limiter les frissons, car ↑ conso O2 induite par l’activité de thermorégulation
h. BIS : optimiser les posologies utilisées
i. Hémocue
Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2
Hb = vecteur de l’O2
Surveillance en per-op et post-op (NFS 6h)

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6. Protocole anesthésique
a. Morphinomimétique
- Prévenir réaction nociceptive induite par la laryngoscopie
- Assurer protection myocardique
- Éviter tachycardie
- Anticiper la prise en charge de la douleur
DONC : titrer et attendre pic d’action
b. Hypnotique
ETOMIDATE car aucune modification :
- FC
- PAM
- Qcardiaque
- Qcoronaire
- MVO2 cardiaque
c. Curare
- Prudence si curare stéroïdien car effet vagolytique (tachycardie, HTA)
- Monitorer la décurarisation
- Éviter antagonisation :
o Prostigmine = effets muscariniques (bradycardie)
o Atropine = effets parasympatholytique (tachycardie)
Préférer décurarisation spontanée en poursuivant la narcose si nécessaire
Intérêts :
- Optimiser les conditions d’intubation trachéale
- Relâchement musculaire pour la chir
d. Agents volatils
i. Protoxyde d’azote
- Inotrope négatif
- Vasoconstriction sur artère épicardique
Éviter son utilisation
ii. Halogénés
- FC = pas effets
- PA = baisse en fct de la dose (mécanisme=vasodilatation)
o Isoflurane = faible dépression myocardique
o Desflurane = ↓ activité sympathique
o Sévoflurane = protecteur myocardique par ↓ des séquelles de l’ischémie myocardique

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7. Médicaments à vérifier
- Éphédrine : contre hypoTA mais tachyC
- Néosynéphrine : contre hypoTA sans effets tachyC
- Bétabloquant de délai/durée courte (Esmolol, Aténolol) pour prévenir et/ou contrôler tachyC
- AntiHTA adrénolytique à action périphérique. Alphabloquant (Urapidil ou eupressyl)
- AntiHTA inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (Nicardipine ou Loxen)
- Clonidine :
o 300μg = protecteur myocardique (↓PA/FC et resistance vasc coro)
o 100μg inhibe tremblement par effet central
- TNT (vasod coro, antispastique)
- Adrénaline
- O2
8. Synthèse des objectifs thérapeutiques
- Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg
- Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg
- Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1
- Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute
- Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux d’hématocrite > à 30%
- Maintenir la SpO2 > à 95%
- Maintenir la SvO2 > à 65%
- Maintenir une normocapnie
- Assurer une analgésie périopératoire efficace
- Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)