ECG - Free
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LE CORONARIEN ANALYSE DU TERRAIN 1. Biologie - Hb > 10g/dl Ht > 30% 2. Radio thoracique - Identifier une dysmorphie Évaluer des séquelles du tabagisme 3. ECG - ECG de référence Identifier : des tb préexistants, anomalie séquellaire conforme au terrain 4. Examens du cardiologue - Rechercher le CR avec les résultats des examens complémentaires Écho transthoracique o Évalue la cinétique myocardique o Évalue la fraction éjection ventriculaire o Apprécie le niveau de pré et post-charge 5. Éléments de monitorage a. ECG Gold standard = 5 brins Permet de surveiller les tb du rythme, de la conduction, et de détecter une ischémie myocardique Comment : - Dérivations = DII, V5, V4 Initialiser le pt J (raccordement de ST au complexe QRS) Régler la ligne isoélectrique Régler les alarmes spécifiques au segment ST Intérêt segment ST : Détecte les signes liés à une insuffisance coronarienne aigue peropératoire, permetde diagnostiquer des épisodes d’ischémie. 1 b. PANI PAS : non spécifique PAD : perfusion coronarienne PAM : index de Buffington (PAM/FC) < 1 c. SPO2 Permet de détecter une hypoxémie d. Alarmes TOUJOUR fct des valeurs initiales du patient i. FC : si βbloqué >45 et <75 ii. Segment ST : susdécalage 2mm et sousdécalage 1mm iii. PAM : 60-70mmHg iv. PAS < 90mmHg v. PAD > 50mmHg vi. SPO2 > 95% e. Analyseur de gaz et halogénés i. FiO2 : prévenir l’hypoxie ii. FeO2 : assurer une préO2 efficace iii. Fi et Fe halogéné : permet de moduler la profondeur de la narcose. Attention aux alarmes car risque d’hypoTA - f. Monitorage de la curarisation Permet une meilleure condition d’exposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale - g. Température Prévenir l’hypothermie post-op > 36,5 pour limiter les frissons, car ↑ conso O2 induite par l’activité de thermorégulation h. BIS : optimiser les posologies utilisées i. Hémocue Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2 Hb = vecteur de l’O2 Surveillance en per-op et post-op (NFS 6h) 2 6. Protocole anesthésique - a. Morphinomimétique Prévenir réaction nociceptive induite par la laryngoscopie Assurer protection myocardique Éviter tachycardie Anticiper la prise en charge de la douleur DONC : titrer et attendre pic d’action b. Hypnotique ETOMIDATE car aucune modification : - - FC PAM Qcardiaque Qcoronaire MVO2 cardiaque c. Curare Prudence si curare stéroïdien car effet vagolytique (tachycardie, HTA) Monitorer la décurarisation Éviter antagonisation : o Prostigmine = effets muscariniques (bradycardie) o Atropine = effets parasympatholytique (tachycardie) Préférer décurarisation spontanée en poursuivant la narcose si nécessaire Intérêts : - Optimiser les conditions d’intubation trachéale Relâchement musculaire pour la chir - d. Agents volatils i. Protoxyde d’azote Inotrope négatif Vasoconstriction sur artère épicardique Éviter son utilisation - ii. Halogénés FC = pas effets PA = baisse en fct de la dose (mécanisme=vasodilatation) o Isoflurane = faible dépression myocardique o Desflurane = ↓ activité sympathique o Sévoflurane = protecteur myocardique par ↓ des séquelles de l’ischémie myocardique 3 7. Médicaments à vérifier - - Éphédrine : contre hypoTA mais tachyC Néosynéphrine : contre hypoTA sans effets tachyC Bétabloquant de délai/durée courte (Esmolol, Aténolol) pour prévenir et/ou contrôler tachyC AntiHTA adrénolytique à action périphérique. Alphabloquant (Urapidil ou eupressyl) AntiHTA inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (Nicardipine ou Loxen) Clonidine : o 300μg = protecteur myocardique (↓PA/FC et resistance vasc coro) o 100μg inhibe tremblement par effet central TNT (vasod coro, antispastique) Adrénaline O2 8. Synthèse des objectifs thérapeutiques - Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1 Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux d’hématocrite > à 30% Maintenir la SpO2 > à 95% Maintenir la SvO2 > à 65% Maintenir une normocapnie Assurer une analgésie périopératoire efficace Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C) 4
