Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient? Dr Thierry Denolle Centre de Prévention et de Réadaptation CV Réseau RivaRance Dinard Le traitement antihypertenseur est efficace! Population Médicaments AVC Méta analyse de COLLINS 1990 SHEP 1991 STOP 1991 SYST-EUR 1997 HTA 50 ans HTAS 60 ans HTA 70-84 ans HTAS 60 ans 80 ans Diabétiques type 2 bl / diu vs placebo bl + diu vs placebo bl + diu vs placebo ICA ± IEC ± HCTZ vs placebo bl / diu / ICA / IEC vs placebo Tt intensif vs Tt conventionnel – 42 % AVC non fatals – 37 % – 47 % – 42 % – 34 % – 44 % [– 14, – 67] [– 17, – 60] [– 8, – 52] (p=0,013) [– 32, – 50] Méta analyse de GUEYFFIER 1999 UKPDS 1998 [– 18, – 51] Accidents coronaires IDM Mortalité CV – 14 % – 25 % – 12 % [– 4, – 22] [– 6, – 40] (NS) – 27 % – 13 % – 30 % – 21 % [– 6, – 43] (NS) (NS) (NS) – 20 % – 27 % +1% (NS) (NS) (NS) LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS! Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total Sujet < 140 /90 hypertendu En cas de diabète associé En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 130/80 130/80 et Pturie < 0.5g/24h Pays ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES… 27.4 USA Canada Australia Japan Korea China India Zaire Russia Poland Hungary Finland Scotland England Belgium Italy France Spain 16 19 12 5 3 9 2.4 5.7 4 27.8 20.5 17.5 5.9 25 21 32 16.3 0 10 20 Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans différents pays. 30 40 % Mancia G., Grassi G. IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE… Euroaspire II (à 1.4ans): 21% de fumeurs, 31% d’obèses, 54% avec une PA> 140/ 90 mmHg, 58% de dyslipidémie non équilibrée, 20% de diabétiques QUI EST LE FAUTIF? LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés? LE PATIENT? Mauvaise observance LE MEDECIN? L’Inertie thérapeutique Etude HOT: Le traitement est efficace! Etude réalisée par des médecins généralistes 18 790 patients suivis pendant 3.8 années PAD> 100 mmHg Stratégie thérapeutique félodipine IEC ou béta-bloquant Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB Association à un diurétique Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d ’étude! LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance Définition: Durée entre la 1ère prescription du traitement et 90 jours suivant la dernière prescription. L’arrêt du traitement antihypertenseur était de: 20.3% à 6 mois 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1ère année) 49.4% à 3 ans Après un arrêt, un changement de classe survenait dans 44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement. La persistance varie suivant la classe thérapeutique: ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance 70 60 * 50 Persistance 40 Sous monothérapie 30 À 1 an (%) 20 * * * * 42.0 43.6 44.7 49.7 † 60.8 51.3 34.4 10 0 Diuretiques IEC * p < 0.05; † p = 0.009 vs irbesartan ‡ comprenant losartan, valsartan, candesartan, eprosartan Inh Calc Losartan BetaARA2‡ bloquants Irbesartan Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance Motif d’arrêt du traitement? Facteurs favorisant l’arrêt: Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous IEC ou inhibiteurs calciques Efficacité: mais efficacité comparable entre classes Observance: la persistance, marqueur d’observance à long terme Le jeune âge Les problèmes de couverture médicale Homme Plusieurs médecins ou pharmacies Près de 60% reprennent un traitement dans l’année Intérêt de l’éducation thérapeutique surtout la 1ère année Qu’est-ce que l’observance ? L’observance se définit comme la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions hygiéniques, diététiques et médicamenteuses qui lui ont été faites Efficacité des traitements en fonction de l’observance des patients Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855 Comment évaluer l’observance ? Moyens techniques Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances Dosage du médicament Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA) Pilulier électronique Moyens cliniques Variations de la pression artérielle Recherche d’un effet latéral (bradycardie) Questionnaire spécifique Exemples de tracés d’observance thérapeutique obtenus par monitorage électronique Un bon observant… Questionnaire spécifique du CLHTA: Libellé de la question Nombre de oui % Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ? 5 3.7 Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ? 7 5.1 Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard par rapport à l’heure habituelle ? 39 28.7 • Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut? 7 5.1 Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien? 2 1.5 43 31.6 • • • • • Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? HTA résistante en Bretagne: T Denolle et coll Arch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6 Observance du traitement antihypertenseur par pilulier électronique: Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:1114-1117 Facteurs modifiant l’observance: Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau d’éducation, race… Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb d’antihypertenseurs, classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et thiazides Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin… Facteurs relatifs au patient: Dépression Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles hygiéno-diététiques. Connaissance de sa maladie et de ses conséquences Perception du risque lié à l’HTA Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD Participation du malade aux décisions Motivation du malade et de son entourage Ce que peut faire le médecin pour améliorer l'observance de son patient ? Reconnaître la non observance Rechercher les effets indésirables des traitements Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le matin Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie Favoriser l’automesure tensionnelle à domicile Inertie thérapeutique: Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés, n’intensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique Inertie thérapeutique: 800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans) 40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des consultations Dans près de ¾ des consultations, le médecin n’a pas mojoré le traitement alors que la PA n’était pas équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA) La majoration du trt: chez le coronarien seulement Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339: 1957-63. Conclusion: Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au médecin (inertie) Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur: éducation thérapeutique. Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en charge globale des facteurs de risque Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux et au patient? Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en cas de vraie résistance. Quel financement pour l’éducation thérapeutique?