Asthme et BPCO


Définition

Maladie chronique des voies aériennes caractérisée
par une augmentation de la réponse trachéobronchique à divers stimuli.
 Physiologiquement: rétrécissement global des voies
aériennes qui se lève spontanément ou sous traitement.
 Cliniquement: dyspnée, toux, sifflements
paroxystiques.

Maladie à épisodes mêlant exacerbations aiguës et
périodes indemmes.

Diagnostic
Symptômes: dyspnée, respiration sifflante,
oppression ou toux.
ET
 Mesure des signes obstructifs
 NB: diagnostic se fait sur base d’anamnèse et ex.
clinique. Spirométrie = confirmation (NHG)


Mesure des signes obstructifs




Augmentation du DEP de 15% (min 60 L/min) après
inhalation B2 mim courte durée d’action (min deux
puffs, 4 puffs + chambre et attendre 10 min. selon
NHG) OU
Variation spontanée du DEP d’au moins 20% entre
deux valeurs minimales et maximales (intervalle de
deux semaines) OU
Augmentation du VEMS d’au moins 10% après
inhalation B2 mim courte durée OU
Test de provocation positif (histamine, effort…)

Et si la spirométrie est normale?(NHG)



Toujours le refaire en période de plaintes
Diagnostic repose sur anamnèse et ex. clinique!
Syndrome obstructif et réversibilité partielle?

= asthme + BPCO et non asthme avec obstruction
persistante(NHG)
 Exemple: patient de plus de 40 ans et fumeur
 Nb réversibilité peut quand même diminuer avec l’âge
 Valeurs légèrement altérées et doute refaire spirométrie
après trois à six semaines.
asthme
BPCO
Facteur de risque
atopie
Tabac, polluants
Physiopathologie
Obstruction par
inflammation des
bronches
Complexe: obstruction
par inflammation et
endommagement
parenchyme
Qui?
Tout âge
Plus de 40 ans
Evolution
Favorable: traitement
Chronique aggravation
Bilan allergique
Indiqué
Non indiqué
Spirométrie
Oui (peak flow?)
Oui
Fonction respiratoire
Normale en générale
Diminution permanente
Espérance de vie
Normale (traitement
optimal)
diminuée
Corticostéroïdes inhalés
Indiqués (le + souvent)
Peu indiqués sauf
exacerbations fréquentes

Asthme professionnel: y penser


Relation entre les plaintes avec le travail.
Profession:
 Peintres, chauffeurs, coiffeurs, boulanger, menuisiers,
tailleur de pierre, travail du métal, poussières…

Passe-temps: pigeons, …

Classification

Changement par GINA 2006: les stades asthmatiques
(intermittent, léger persistant, modéré persistant,
sévère persistant) sont remplacés par trois classes qui
correspondent à l’efficacité thérapeutique: asthme
contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé.



Asthme contrôlé: maintient du traitement à
l’étape efficace la plus basse possible
Asthme partiellement contrôlé: envisager étape
supérieure
Asthme non contrôlé: progresser dans les
étapes supérieures jusqu’à contrôle.



Modifications de traitement à ne pas précipiter
(trois mois)
Les modifications devraient être effectuées
étapes par étapes
Ne pas oublier de « revenir en arrière »!


Broncho-constriction d’effort et hyperutilisation des bronchodilatateurs sont des
marqueurs forts d’un contrôle insuffisant de
l’asthme
Exacerbation !!! Voir plus loin.

Les formes en nébulisation ne sont prescrites
que chez les patients (handicapés mentaux ou
moteurs) qui ne savent pas utiliser les
inhalateurs à poudre ou les aérosols doseurs,
même lorsqu’ils sont utilisés avec une chambre
d’expansion.

Pourquoi pas de nébulisation?
Dépôt pulmonaire est plus faible en nébulisation que
avec puff et chambre.
 Plus d’effets secondaires:

 Contact avec les yeux qui peut provoquer sécheresse,
glaucome, cataracte.
 Contamination possible du nébuliseur (Pseudomonas)

NHG: nébuliseur quand
Patient épuisé
 Obstruction très sévère
 Handicap à la manipulation correcte
 CRISE

Bonne coordination
main-poumon
Mauvaise coordination
main-poumon
Bonne capacité à inhaler
Aérosols doseur
ou
Poudre inhalée
Poudre inhalée
ou
Aérosol doseur +
chambre ou
autohaler
Mauvaise capacité à
inhaler
Aérosol doseur+
chambre ou
autohaler
Aérosol
doseur+chambre ou
autohaler

Pourquoi une chambre d’expansion?



Augmentation du dépôt pulmonaire et diminution
du dépôt oro-pharyngé
Séparation du moment ou on appuie et ou on inhale.
(coordination)
Pour corticoïdes en aérosols doseurs , l’usage de la
chambre est indiqué chez tous les patients (sauf
autohaler).

Et les poudres à inhaler? (diskus…)



Permet également de séparer inhalation et
manipulation
Pas quand capacité d’inhalation est fortement
diminuée ou chez enfants de moins de 5 ans.
Pour les corticoïdes la poudre est une alternative aux
aérosols doseurs et chambre. (FOLIA)

Eléments à noter au dossier lors de toute
modification d’un traitement prescrit pour
asthme persistant.



Critères diagnostiques (symptômes, mesures) avec la
date des examens
Quelle est l’étape du traitement lors de la
prescription?
Inaptitude du patient à utiliser les inhalateurs ou
aérosols doseurs (même avec une chambre
d’expansion)

B2 mimétique courte durée d’action??



« Sont à réserver au traitement des exacerbations »
(recommandation)
Egalement recommandés en traitement de
l’étape 1
Ne font pas partie de la recommandation c’est-à-dire
ne seront pas contrôlés sauf pour les formes en
nébulisation.

Définition

Exacerbation aiguë (en quelques heures)de la
dyspnée, de la toux et du sifflement respiratoire,
s’accompagnant d’une diminution (passagère) de la
fonction pulmonaire.

Critères de gravité (hospitalisation immédiate)


Dyspnée de repos(impossibilité de prononcer une phrase)
Fréquence cardiaque
 >110/min adulte
 >120/min enfant>5 ans
 >130/min enfant>2 ans

Fréquence respiratoire
 >25/min adulte
 >30/min enfant>5 ans
 >50/min enfant>2 ans



attention bradycardie!
attention bradypnée !
Utilisation muscles respiratoires accessoires (tirage sous costal)
DEP <50% de valeur prédictive ou meilleure valeur personnelle
Saturation en oxygène <92% (94% chez l’enfant)

Critères d’alarme (mal asthmatique)
Sédation et confusion
 Diminution de fréquence du pouls
 Diminution de fréquence respiratoire
 Diminution ou absence de murmures vésiculaires
respiratoires
 Cyanose
 Disparition du sifflement


Patients à risque
Antécédents d’asthme presque fatal
 Patient ayant été hospitalisé dans l’année pour cause
d’asthme
 Prise de corticoïdes oraux ou arrêt récent
 Utilisation fréquente de B2mimétiques de courte
durée d’action
 Patients non compliants
 Patients avec antécédents psychiatriques (prise de
sédatifs) ou problèmes psychosociaux.


Prise en charge

B2 mimétique courte durée d’action = traitement de base
 Adulte: 400µg toutes les 10-20 minutes durant la première
heure
 Enfant 200 à 400µg toutes les 10-20 minutes durant la
première heure (max 800µg) ou nébulisation (ventolin=
5mg/ml) 2.5 mg si < 4 ans, 5 mg si >4 ans toutes les trois
heures.
Administration via chambre d’expansion est aussi efficace
que la nébulisation pour les formes légères et modérées.
Mais la nébulisation est préférable dans les formes
sévères (avec oxygène?)
 B2 longue durée(formotérol: symbicort, foradil, oxis) ???


Prise en charge




Ipratropium (atrovent) présente un effet adjuvant
aux B2 mimétiques chez l’adulte et chez l’enfant.
Ajout si pas d’amélioration après deux
administration de SABA (NHG)
20 µg toutes les 10-20 minutes durant la première
heure ou nébulisation 0.5mg toutes les 4-6 heures)
Attention tachycardie

Prise en charge





Corticostéroïdes: par voie systémique ils diminuent
la mortalité, les récidives et hospitalisations
ultérieures.
A instaurer rapidement!
Toujours en cas de crise grave
Effet après quelques heures (même en IV)
Administration orale (IM en alternative)
 prednisolone
 Adulte: 32 mg per os ou 40 mg IM 7-10 jours
 Enfants: 1-2 mg/kg de poids per os ou en IM 5 jours

Prise en charge

Oxygène
 Surtout utile pour les crises graves avec hypoxémie
 Objectif maintient d’une saturation entre 94-98% (varie
selon les recommandations)
 Idéalement à utiliser pour la nébulisation des B2
mimétiques.

Rôle du saturomètre



Mesure de la saturation en O2
Influence (et oriente )la prise en charge: dans deux
tiers des cas permet l’apaisement du patient et du
médecin.
Saturomètre et gravité
 SaO2>95%= léger
 SaO2 91-95%=moyen
 SaO2<90%=sévère

Stratégie en fonction de la réponse

Réponse favorable (parole, FC, FR)
 Poursuivre salbutamol toutes les 1-4 heures
 Adulte:400µg
 Enfant: 200µg
 Revoir dans 12-24 heures

Réponse modérée (DEP à 60-80% des valeurs prédites symptômes
persistants)
 Adulte:
 Salbutamol toutes les 1-4 heures
 CorticoÏdes si pas encore instaurés
 Réévaluation
 Enfant: hospitalisation

Mauvaise réponse (DEP<60%, symptômes persistent ou s’aggravent,
normalisation de courte durée (<3 heures), recours au B2 mim augmente,
pas d’amélioration 6 heures après administration des corticoïdes)
 Hospitalisation
Utilisation du formoterol? (oxis, symbicort, foradil…)
B2 mimétique de longue durée d’action qui agit effectivement
aussi vite que les B2 mimétiques courte durée
Intérêt??
Si on n’a vraiment rien d’autre (Prescrire)
Utilisation de l’association (symbicort TH) adaptable?
NHG est plutôt pour ( légèrement plus efficace que
association+SABA pour crises modérées)
Prescrire est tout à fait contre et met en avant les effets
secondaires liés au corticoïdes

Définition

Maladie pulmonaire définie par une altération en
partie irréversible des débits aériens, de survenue
habituellement progressive et due à une à une
réponse inflammatoire anormale des poumons suite
à une exposition chronique à des particules ,au tabac
ou des gaz nocifs.

Diagnostic

Symptômes de dyspnée, de production
d’expectorations ou de toux

Antécédents de tabagisme (au moins dix paquetsannée) ou d’exposition documentée à des particules
ou gaz toxiques.

Tiffenau VEMS/CV <0.70 ou VEMS/CVF<07

Diagnostic

Remarques NHG
 Patient >60 ans : Tiffeneau<0.70 peut être
physiologique (attention de ne pas rater une autre
cause: décompensation cardiaque
 BPCO probablement sous diagnostiquée chez les
femmes.
 Attention aux co-pathologies: décompensation
cardiaque, néoplasies…

BPCO professionnelle


15-19% des BPCO sont dues aux conditions de
travail aux USA (au moins 30% chez les non
fumeurs)
Causes: Cadmium(piles), charbon, pierre, poussières
agraires.

BPCO et pollution

Les polluants (SO2, O3, NO2) provoquent chez les
patients BPCO une augmentation de
 Plaintes respiratoires
 Hospitalisation
 Mortalité liée à la BPCO

Insuffisance respiratoire?



Hypoxie chronique entrainant une décompensation
cardiaque droite.
Sa O2 >92% rend improbable une insuffisance
respiratoire (NHG)
Inconvénients à se baser sur le VEMS pour
déterminer la sévérité
 Pas de correspondance stricte avec la qualité de vie
 Pas de correspondance stricte avec la survie à 5 ans
Stades
EFR
Clinique
Stade 0
Bronchite
chronique non
obstructive
VEMS/CV>=70% Symptômes
chroniques(toux,
expecto)
inconstants
Absence de
dyspnée
Stade 1
BPCO non sévère
VEMS/CV<70%
VEMS>=80%
Symptômes
chroniques
inconstants
Absence de
dyspnée
Stade 2+3
BPCO
moyennement
sévère à sévère
VEMS/CV<70%
30<VEMS<80%
Symptôme
chroniques
fréquents
Dyspnée d’effort
Stade 4
BPCO très sévère
VEMS<30%
Ou insuffisance
respiratoire ou
cardiaque
Symptômes
chroniques quasi
constants
Dyspnée sévère

Formes en nébulisation sont à réserver aux
patients qui ne savent pas utiliser les
inhalateurs à poudre ou les aérosols doseurs
pour des raisons de handicap mental ou
moteur

Eléments à noter dans le dossier lors de chaque
changement de traitement



Critères diagnostiques (symptômes, mesure de
l’obstruction , stade de sévérité) avec la date des
examens.
A quel stade de BPCO le patient se trouve au
moment de la prescription.
Si le patient n’est pas en mesure d’utiliser les
inhalateurs ou aérosols doseurs.

B2 mimétiques de courte durée d’action?
« A réserver au traitement des
exacerbations »(recommandation)
 Mais également recommandés pour le traitement du
stade 1
 Ne font pas partie de la recommandation , c’est-àdire qu’il ne seront pas contrôlés sauf pour les
formes en nébulisation.


Quel traitement choisir? (stade 1)
Arrêt du tabagisme = seule mesure d’efficacité bien
établie sur évolution du VEMS
 Tester atropinique à la demande (Prescrire)
 Tester un B2 mimétique si atropinique inefficace
(Prescrire)
 Si besoin essai d’une association des deux (Prescrire)
(léger surcroit d’efficacité)


Quel traitement choisir? (stade II)
Traitement continu quand les symptômes deviennent
quotidiens (Prescrire)
 Bronchodilatateurs longue durée d’action?

 Prescrire:
 B2 longue durée pour son effet retard
 Association théophylline???
 Très critique pour le tiotropium (pas d’intérêt à une forme
retard, utiliser ipratropium)
 Folia
 B2 mimétique ou anticholinergique (aucun argument pour en
choisir un plus que l’autre)
 Innocuité au long terme n’est pas bien connue ( toxicité
cardiaque…)
 Pas d’association systématique avec corticoïde inhalé

Quel traitement choisir? (stades sévères et très
sévères)
Prescrire : association avec corticoïdes inhalés
(diminution du nombre d’exacerbation, amélioration
temporaire du VEMS)
 Minerva (recommandations récentes): prescrire une
des spécialité suivante chez patient atteint d’une
BPCO sévère ou très sévère:

 B2 mimétique longue durée
 Anticholinergique longue durée (à préférer sans doute
si co-morbidité cardiaque)
 Corticoïdes inhalés

Quel traitement choisir? (sévère - très sévère)

Pourquoi une valse hésitation?
 Nombreuses études et revues de littérature qui ne
montre pas de différence tangible entre ces traitements
seuls.
 Inspire: pas de différence entre salmétérol/flucitasone
versus tiotropium pour les exacerbations. Peut-être un
avantage pour les décès et bien être respiratoire (limite
de la significativité clinique)
 Résultats contradictoires des revue de littératures et
études concernant les décès : Mortalité successivement
plus importante pour LABA puis pour
anticholinergiques.

Et pour tout simplifier tenons compte du
rapport efficacité/effets secondaires

Intérêt de doublement de dose de corticoïdes
inhalés dans l’asthme persistant?(exacerbations)
Doutes sur l’utilité de ce doublement chez les patients qui
ont déjà des doses faibles et dont l’asthme est mal
contrôlé (dans la phase aiguë).
 Face à une aggravation asthmatique un doublement de
dose ne diminue pas le recours aux corticoïdes oraux.
 Il y a peut être une efficacité en quadruplant (voire plus)
les doses et en associant à une corticothérapie orale.
 Augmentation des effets secondaires (mycoses buccales,
raucité de la voix, retard pondéral, cataracte, glaucome,
cutanés, hypercorticisme, insuffisance surrénalienne)


Montélukast (singulair)
Moins efficace en première intention que les corticostéroïdes
inhalés (symptômes, éveils nocturnes, recours au traitement
d’urgence, qualité de vie) (Cochrane)
 Augmentation du risque d’avoir une aggravation motivant le prise
de corticoïdes per os (multiplié par 1.7) (Cochrane)
 Effets secondaires:

 Fréquents: céphalées
 Rares: troubles digestifs, arthralgies, myalgies, fièvre
 Très rares: hépatite, cardiomyopathie, atteintes hématologiques,
infiltrats pulmonaires oesinophiliques

Efficacité faible quand ajouté aux corticoïdes inhalés
 Pas de réduction du risque d’aggravation (Cochrane)
 Diminue un peu la consommation des B2 mimétiques (Cochrane)
 Chez les patients stables: pas de diminution des corticoïdes inhalés.

Prescrire le limiterait aux patients qui ont trop d’effets indésirables
sous traitement corticoïde inhalé ou LABA

Béta 2 mimétiques longue durée d’action





A n’utiliser en aucun cas sans un corticoïde
associé!(essai SMART et autres)
Effets secondaires: aggravation des complications liées à
l’asthme, complications cardiaques, hypokaliémie.
Risque d’aggravation et surmortalité même avec
association?
Ajout d’un B2 mimétique longue durée aux corticoïdes
d’effet modeste (Cochrane)
Semblent surtout efficaces dans les cas d’asthme nocturne
persistants et mal contrôlés par les corticoïdes.

Cromoglicate sodique

Efficacité diffère selon les sources
 CBIP: pas chez l’adulte, et rôle très limité chez les
enfants. Alternative en cas d’asthme d’effort.
 Prescrire: le considère comme une alternative en cas
d’asthme persistant léger

Effets secondaires: rares
 Bronchospasmes, réactions anaphylactiques
 Toux, congestion nasale, irritation de la gorge…

Son mode d’administration le rend peu pratique

Théophylline


Efficacité similaire aux LABA
Mais effets secondaires!!
 Céphalées troubles du sommeil, anorexie nausées,
excitation, convulsions, tachycardie..


Marge thérapeutique très étroite
Interactions médicamenteuses.

Anti Ig E: omalizumab Xolair


Bénéfice modeste chez patients ayant un asthme
sévère persistant sous corticoïdes et LABA.
Effets secondaires
 Réaction au point d’injection, choc anaphylactique
 Innocuité au long terme??

Tiotropium



Efficacité par rapport à placebo et ipratropium
(Minerva)
Pas de modification du VEMS, amélioration non
cliniquement significative de la qualité de vie, pas de
réduction du nombre de patient présentant une
exacerbation.
Effets secondaires
 Sécheresse de bouche, pharyngites, sinusites, rétention
urinaire, infections urinaires, tachycardie
 Mortalité au long court?

LABA
Pour la BPCO ne doivent pas forcément être utilisés
en association avec de ICS
 Effets secondaires (voir asthme)
 Innocuité à long terme dans la BPCO? Très peu de
données


Corticoïdes inhalés??




Pas forcément en association avec un
bronchodilatateur..
Indiqués surtout quand le patient fait beaucoup
d’exacerbations (2 par an pour NICE)
Diminution du nombre d’exacerbations
Augmentation du risque d’infection.

Acétylcystéine ?

Aucune utilité dans la BPCO (NHG)