icteres chirurgicaux

ICTERES CHIRURGICAUX
ICTERE (JAUNISSE)
Bilirubine libre
Bilirubine conjuguée (rétention)
Intra hépatique
Extra hépatique
Chirurgie
ICTERES CHIRURGICAUX
 Ictères dont le traitement est
chirurgical (ou endoscopique…)
 Obstacle sur les voies biliaires
 Ictère à bilirubine conjuguée
(ou "par rétention", ou
"cholostatique")
DEUX AFFECTIONS FREQUENTES
LITHIASE DU CHOLEDOQUE
CANCER DE LA TETE DU PANCREAS
Rappel anatomique
DIAGNOSTIC DES ICTERES CHIRURGICAUX
 Etape clinique
 Etape biologique
 Etape d'imagerie
 Les principales causes (diagnostic étiologique)
ETAPE CLINIQUE
A – L'ictère
 Coloration jaune des téguments et
des muqueuses
 Décoloration des selles
 Hypercoloration des urines
Ictère par rétention
ETAPE CLINIQUE
B – L'interrogatoire +++
 Mode de début
 Circonstances d'apparition
 Evolution
 Signes d'accompagnement
(douleur, fiévre, prurit, méléna,
signes d'anémie… …)
ETAPE CLINIQUE
C – L'examen

Inspection :
intensité de l'ictère
lésion de grattage (< prurit)
les selles – les urines
angiomes stellaires

Palpation :
le foie
la vésicule biliaire
une masse abdominale palpable
la rate

Percussion :
épanchement liquidien

Auscultation – TR …
ETAPE CLINIQUE
LOI DE COURVOISIER-TERRIER:
Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas
Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque
ETAPE BIOLOGIQUE
 Numération formule sanguine
(hyperleucocytose, anémie)
 Bilan biologique hépatique




Bilirubine totale
Bilirubine conjuguée
Phosphatases alcalines
Gamma GT


ASAT
ALAT
Rétention
Cytolyse
 Taux de prothombine (TP- Temps de Quick) = peut
(Vit. K liposoluble)
ETAPE BIOLOGIQUE
 Amylasémie
Réaction pancréatique
 Lipasémie
L'IMAGERIE
A – L'échographie
 Examen de 1ère intention
 Elle étudie




Le foie
La vésicule biliaire
Les voies biliaires intra et extrahépatiques
Le pancréas.
DILATATION DES VOIES BILIAIRES
(intra et/ou extra hépatiques)
= obstacle = ictère chirurgical
ECHOGRAPHIE
Voie biliaire extra hépatique
Voies biliaires intra hépatiques
ECHOGRAPHIE
Attention :
 La dilatation des voies biliaires peut
manquer dans 10 %
 L'échographie ne peut préciser la
nature de l'obstacle que dans 60 %
des cas.
L'IMAGERIE
B – Les autres examens
 Utiles si la nature de l'obstacle n'a
pas pu être précisée.
 Choix :
 Echoendoscopie
 Cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE)
 cholangioIRM
 Cholangiographie transpariétale
 Scanner – Echo doppler couleur
ECHO ENDOSCOPIE
CHOLANGIO IRM
CPRE
Permet le traitement:
Sphinctérotomie endoscopique
CHOLANGIOGRAPHIE TRANSPARIETALE
LES PRINCIPALES CAUSES
(diagnostic étiologique)
 La lithiase cholédocienne
 Les obstacles néoplasiques
 K de la tête du pancréas +++
 Cholangiocarcinome
 Ampullome vatérien
 Les autres causes
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
Migration de calculs vésiculaires
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
 Forme typique : angiocholite lithiasique
 Triade caractéristique (Triade de Vilard)
1 – douleur
2 – Fièvre
Dans l'ordre
3 – Ictère
 L'ictère est variable
 Parfois gros foie – pas de grosse vésicule.
 Formes cliniques :
 Forme ictérique pure (sans fièvre, sans
douleur)
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
Exception
De la loi…
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
 Biologie
 Rétention (BT,BC,PA,GammaGT )
 Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire
 Amylasémie et lipasémie parfois (réaction
pancréatique)
 Hyperleucocytose,CRP
 Imagerie
 Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation
voies biliaires extra hépatiques, parfois lithiase
choledocienne
 CPRE, echoendoscopie, cholangioIRM
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
Echo:lithiase vésiculaire
Cholangio
CPRE
Echo:lithiase cholédoque
IRM
LE CANCER DE
LA TETE DU PANCREAS
 Typiquement
Ictère rétentionnel
Avec prurit qui peut le précéder
Ictère nu (sans fiévre, sans douleur)
Ictère s'aggrave progressivement
Altération de l'état général,
diarrhée.
 Gros foie
 Grosse vésicule





LE CANCER DE
LA TETE DU PANCREAS
LE CANCER DE
LA TETE DU PANCREAS
 Formes cliniques :
 Pseudolithiasique : fiévre + douleurs
 Biologie :
rétention +++ cytolyse modérée
TP
 Examens complémentaires:
 L'échographie = dilatation des voies
biliaires intra et extra hépatiques +
dilatation de la vésicule biliaire.
 Scanner, écho endoscopie,
cholangioIRM, CPRE
LE CANCER DE
LA TETE DU PANCREAS
Dilatation des VBIH
Tumeur de la tête du pancréas
TDM ABDOMINAL (SCANNER)
LE CANCER DE
LA TETE DU PANCREAS
CPRE
L'AMPULLOME VATERIEN
 Ictère variable
 Fièvre
 Méléna ou anémie
hypochrome
 Echographie : dilatation
voies biliaires
 CPRE, CholangioIRM
LE CANCER DE LA VOIE BILIAIRE
PRINCIPALE (CHOLANGIOCARCINOME)
 Cholédoque (sous le cystique)
 Idem cancer de la tête du pancréas
 Cancer de la vésicule biliaire étendu à la
VBP
 Cancer du hile (tumeur de Klatskin)
 Ictère nu avec prurit
 Biologie : rétention +++
 Echographie : dilatation des voies biliaires
intrahépatiques – pas de dilatation de la
vésicule biliaire
TUMEUR DU HILE
Cholangio IRM
TUMEUR DU HILE
Cholangiographie per opératoire
LES AUTRES CAUSES
 Adénopathies comprimant la
VBP
 Pancréatite chronique
 Parasitoses hépatobiliaires