Pneumonie nosocomiale

Pneumonie Nosocomiale
B. GUERY
Maladies Infectieuses
TOURCOING
Pneumonie nosocomiale
• Généralités
– Epidémiologie
– Physiopathologie
• Signes et Diagnostic positif
• Traitement
– Curatif
– Préventif
Epidémiologie
• 2ème cause d’infection nosocomiale (20%)
– 0,5-1% des patients hospitalisés
– 8-28% des patients intubés et ventilés
– Risque x 3-10 / patient non intubé
– Augmentation estimée de 1%/jour
– ARDS : jusqu’à 73%
Epidémiologie
• 1ère cause de décès par IN
– 60% de la mortalité hospitalière
– 24-50%
– maximum 76%
– RR : 1,7 à 4,4
Ecarts importants liés aux
Difficultés diagnostiques
Précoce ou Tardive
• Précoce :
• Avant le 5ème jour d’hospitalisation
• Germes commensaux des voies respiratoires supérieures
• Facteur de risque : trouble de la conscience
• Tardive
• Après le 5ème jour
• Germes hospitaliers et multi-résistants
Mortalité attribuable
Craig 84
Fagon 93
Baker 96
Cunnion 96
Papazian 96
Heyland 99
60
50
40
Cas
Control
30
20
10
0
Fagon
Baker
Cunnion
Craig
Papazian Heyland
Données épidémiologiques
S.aureus
31,7
Others Staph spp
10,6
P.aeruginosa
29,8
Acinetobacter spp
9,9
K.E.S
E.coli
Fungus
15,9
6,8
14
(Vincent JL et al. JAMA 1995)
Pool de 24 études
Autres
Strepto pneumoniae
Strepto spp
S. aureus
Haemophilus spp
Enterobacteriaceae
Acinetobacter
P. aeruginosa
0
5
10
15
20
25
(Fagon & Chastre, 2002)
Facteurs de risque de pneumonie à S.aureus
Analyse multivariée
Facteurs
Age : < 25 ans
> 25 ans
Traumatisme : Oui
Non
Stéroïdes
: Oui
Non
Coma
: Oui
Non
Total
(n=50)
11
39
14
36
15
35
12
38
S.aureus
(n=13)
6
7
7
6
1
12
9
4
OR
p
5.4
0.02
1.0
2.8
0.02
1.0
1.0
5.0
0.03
13.2 0.0007
1.0
(Rello J. ARRD 1990)
Pneumonies staphylococciques
49 pts avec PNP S.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11)
SAMR
•
•
•
•
Corticoïdes RR = 3.45
VM > 6j - RR = 2.03
Age > 25 ans - RR = 1.5
BPCO - RR = 2.76
• Tous les patients avaient reçu une
ATB antérieure
SAMS
• Trauma crânien RR = 1.94
• 21.1% avaient reçu une ATB
antérieure
(Rello J ARRD 94)
Facteurs de risque en faveur de
P.aeruginosa
•
•
•
•
568 patients ventilés - 121 suspects de pneumonie
Diagnostic microbiologique positif n= 83 pts
22 patients avec pneumonie à P.aeruginosa
Analyse multivariée : 3 facteurs de risque
– BPCO RR = 29.9
– Ventilation > 8 jours RR = 8.1
– Antibiothérapie antérieure RR = 5.5
(Rello J Int. Care Med 1994)
Facteurs de risque en faveur de
Acinetobacter spp
707 patients ventilés plus de 48 heures.
148 patients suspects de pneumonie
Etiologie: Acinetobacter n=12
Analyse multivariée
• Neurochirurgie OR = 10.03
• SDRA OR = 9.73
• Trauma crânien OR = 5.17
• Inhalation importante OR = 2.90
(Baraibar J. Chest 1997)
Facteurs de risque en faveur des
anaérobies
• 415 patients suspects de PNP Noso - 494 Brosses
• 130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement
– aérobies n = 100 - anaérobies n = 30
• Analyse multivariée - 3 facteurs de risque
– SAPS élevé
– Conscience altérée
– Admission en réanimation médicale
(Doré P. AJRCCM 96)
Commensaux et VAP
• Etude rétrospective, 29 épisodes
• Germes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDP
• Strepto non b-hémo (12)
• Neisseria spp (7)
• Staph coag neg (6)
• Tenir compte des autres causes de VAP ou de
fièvre + infiltrat mais…même conséquence
qu’une pnp nosocomiale à germes plus classiques
(Lambotte et al, Chest 2002)
Pneumonie nosocomiale
• Généralités
– Epidémiologie
– Physiopathologie
• Signes et Diagnostic positif
• Traitement
– Curatif
– Préventif
Flore oropharyngée
Voies respiratoires inférieures
Pneumonie
Environnement
Tare sous-jacente
(alcool, diabète, I rénale,..)
•Atb
•Anti-H2
Autre patients
Personnel
Traitement
Flore oropharyngée
Alimentation
•Entérale/parentérale
•Sonde
Flore du patient
(peau, nez, sinus,..)
Voies respiratoires inférieures
Pneumonie
Environnement
Tare sous-jacente
(alcool, diabète, I rénale,..)
•Atb
•Anti-H2
Autre patients
Personnel
Traitement
Flore oropharyngée
Alimentation
•Entérale/parentérale
•Sonde
Flore du patient
(peau, nez, sinus,..)
Voies respiratoires inférieures
Pneumonie
Ventilation
Environnement
Tare sous-jacente
(alcool, diabète, I rénale,..)
•Atb
•Anti-H2
Autre patients
Personnel
Traitement
Flore oropharyngée
Alimentation
•Entérale/parentérale
•Sonde
Flore du patient
(peau, nez, sinus,..)
Sites d’infection éloignés
Voie hématogène
Voies respiratoires inférieures
Pneumonie
Ventilation
Pneumonie nosocomiale
• Généralités
– Epidémiologie
– Physiopathologie
• Signes et Diagnostic positif
• Traitement
– Curatif
– Préventif
Diagnostic
“Inflammation of the lung parenchyma caused
by infectious agents not present or incubating
at the time MV was started” (Chastre & Fagon, AJRCCM
2002)
• Diagnostic radio-clinique
• Diagnostic microbiologique
Pas de gold standard
• Histologie :
– Pneumonie focale non retrouvée sur l’examen
anatomo-pathologique
– Etudes microbiologiques négatives malgré l’existence
d’une inflammation pulmonaire
– Désaccords des pathologistes
– …….
1. Signes systémiques
d’infection
2. Nouvel infiltrat sur la Rx
3. Arguments
bactériologiques
d’infection pulmonaire
• Infiltrat radiologique récent et persistant
ET
• Un des critères suivants:
• hyperthermie > 38°5C
• Hémocultures positives
• Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes
• Identification d’un pathogène
• Sérologie positive avec un taux d’Ac significatif
• Antigène soluble de Legionella dans les urines
Ss : 69%
Sp : 75%
Clinical Pulmonary Infection Score
Temperature (°C)
>or equal to 36.5 and <or equal to 38.4 =0 point
>or equal to 38.5 and <or equal to 38.9 =1 point
>or equal to 39 and <or equal to 36 =2 points
Pulmonary radiography
No infiltrate =0 point
Diffuse (or patchy)infiltrate =1 point
Localized infiltrate =2 points
Blood leukocytes,mm3
>or equal to 4,000 and <or equal to 11,000 =0 point
<4,000 or >11,000 =1 point +band forms >equal to 50%
=add 1 point
Tracheal secretions
Absence of tracheal secretions =0 point
Presence of non purulent tracheal secretions =1 point
Presence of purulent tracheal secretions =2 points
Oxygenation:PaO2 /FiO2 ,mmHg
>240 or ARDS =0 point
<or equal to 240 and no ARDS =2 points
CPIS>6
Progression of pulmonary infiltrate
No radiographic progression =0 point
Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded)
=2 points
Culture of tracheal aspirate
Pathogenic bacteria cultured in rare or light quantity or no growth
=0 point
Pathogenic bacteria cultured in moderate or heavy quantity
=1 point
Same pathogenic bacteria seen on Gram stain,add 1 point
Diagnostic microbiologique
• Hémoculture et Liquide pleural
• Technique non bronchoscopique :
– Culture quantitative des sécrétions trachéales
– Prélèvements distaux
• Technique bronchoscopique :
– Lavage Broncho-alvéolaire
– Brossage distal protégé
Culture quantitative des sécrétions trachéales
• Simple, Non invasif
• Seuil : 106 UFC/ml
• Se : 68% , Sp : 84%
• Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et
Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)
• Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à
une concentration supérieure à 107 cfu/ml ont été retrouvés à la
culture.
• Surenchère antibiotique
Prélèvements distaux “à l’aveugle”
• Prélèvements à l’aveugle, coût moindre, pas de fibro
nécessaire
• Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et
aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78%
• Limitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon
gauche
• Mini-BAL : Se 63-100%
Consensus Chicago, Mai 2002
• Brosse à l’aveugle : Se 71-100%
• Technique bronchoscopique :
– Lavage Broncho-alvéolaire
– Brossage distal protégé
Brossage bronchique protégé
• Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt
par défaut)
• Examen direct est possible mais délicat (Se : 20-100%,
Sp : 95-100%)
• Seuil : 103 UFC/ml
• Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)
Répétabilité ?
• 22 patients ventilés
• 5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors
de la même fibroscopie
– Toujours le même µorganisme retrouvé (qualitatif)
– Variation de plus d’un log pour 59% des patients
– 13,6% répartis de part et d’autre du seuil
(Marquette et al, ARRD 1993)
Seuil…
• 34 patients, PDP >102 mais <103
• Pas d’antibiothérapie débutée
• Second prélèvement à 2.7j
• Groupe 1 (12) : > 103 au même pathogène, traitement débuté
• Groupe 2 (22) : pas de pneumonie
• Groupe 1 a une surmortalité
• Risques
• « Sous » traitement
(Dreyfuss et al, ARRD 1993)
PDP et Aspiration quantitative
• 52 patients ventilés
• Cutoff à 106 CFU/ml
Se
Sp
AET
82
83
Brosse 64
96
FN
18
36
(Marquette et al, ARRD 93)
Lavage broncho-alvéolaire
• Injection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots
• Limitations : % de fluide récupéré
• Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des
bactéries intracellulaires >1-5%)
• Seuil : 104 UFC/ml
• Mesure d’endotoxine : diagnostic rapide des pneumonies
à G- (>4 unités d’edtx/ml)
Comparaison des diverses techniques /
"Gold standard"
Auteurs
Référence
Technique
Sens
Spéc
Papazian
AJRCCM
1995;152:1982
Histologie
+ culture
LBA 10 4
Brosse 10 3
AET 10 4
58%
42%
83%
95%
95%
80%
Marquette
AJRCCM
1995;151:1878
Torres
AJRCCM
1994;149:324
Histologie
AET 10 6
LBA 10 4
Brosse 10 3
Brosse 10 3
LBA 10 4
Asp. Bronch 10 5
55%
47%
57%
36%
50%
44%
85%
100%
88%
50%
45%
48%
Histologie
(Fagon & Chastre, 2002)
Limitations
• Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 103
cfu/mL, la colonisation de l’infection (FP)
• Pas d’intérêt dans l’antibiothérapie empirique car
nécessite 24 à 48h
• Faux négatifs :
•
•
•
•
Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil)
Prlvmt mal dirigé…
Mauvais traitement du prélèvement
Initiation d’une antibiothérapie préalable
Impact d’une antibiothérapie
préalable
• Impact sur le rendement diagnostic
• Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les
chances d’obtenir un prélèvement positif (Dotson et al,
Chest 93)
• Impact sur le pronostic (Rello et al, Chest 93)
•
•
•
•
129 épisodes de VAP, PDP
Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas d’atb 4% (OR : 9,2)
Pathogènes différents (% de Pseudomonas augmenté)
Plaide pour une politique raisonnée de l’antibiothérapie
Conséquences d’une antibiothérapie
antérieure
• 161 patients, brosse ou BAL
– 65 atb en cours
– 96 non « antibiosés »
• Pas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2
groupes
• Corrélation entre les différents prélèvements comparables
• Atb 74%
• Sans Atb 67%
(Timsit et al, Chest 95)
Pneumonie nosocomiale
• Généralités
– Epidémiologie
– Physiopathologie
• Signes et Diagnostic positif
• Traitement
– Curatif
– Préventif
Mortalité
100
90
*
80
70
*
60
Adéquat
Inadéquat
50
40
30
20
10
0
Luna
Alvarez
Rello
Kollef Sanchez
Ruiz
Dupont
LBA + n = 65
ATB pré LBA n = 50
ATB Adéquate n = 16
ATB Inadéquate n = 34
Mortalité 6/16 (38%)
Mortalité 31/34 (91%)
Pas ATB pré LBA = 15
ATB post LBA
Mortalité 9/15 (60%)
(Luna CM, Chest 1997)
ATB débutée (n=15)
ATB modifiée (n=33)
ATB non modifiée (n=17)
après la réalisation du LBA
71%
30
NS
70%
25
Survie
20
DC
15
10
12
30
7
16
5
0
ATB Adéquate
ATB
inadéquate
(Luna CM Chest 1997)
Décès (n=23)
ATB modifiée (n=20)
ATB inchangée (n=22)
après les résultats des
cultures du LBA
2
3
ATB
Inadéquate
40%
Décès
Survie
21
ATB
Adéquate
57%
16
0
5
10
15
20
25
(Luna CM Chest 1997)
Résumé
• ATB Adéquate initiée tôt, avant le LBA
– mortalité < ATB inadéquate ou non instaurée
• ATB Adéquate retardée jusqu’à l’endoscopie
– mortalité > ATB adéquate initiée tôt
• ATB Adéquate retardée jusqu’aux résultats du
LBA
– mortalité > ATB adéquate initiée tôt
– mortalité > ATB inadéquate poursuivie...
(Luna CM Chest 1997)
Impact pronostique de
l’antibiothérapie: Au total
• La plupart des auteurs débutent l’antibiothérapie
avant les résultats microbiologiques
• L’incidence d’ATB inadéquate varie beaucoup...
• L’élément pronostique fondamental =
Antibiothérapie initiale adéquate, instaurée avant
les résultats microbiologiques, voire avant les
Prélèvements….
Approche probabiliste de
l’antibiothérapie des pneumonies
nosocomiales
Comment prescrire une
antibiothérapie adéquate ?
• Approche par les antibiotiques
• Approche par les germes
•
•
•
•
•
Données épidémiologiques globales
Elaboration de « guidelines »
Données épidémiologiques locales
Validité des « guidelines » ?
Elaboration de « guidelines » adaptés
Sensibilité des BGN d’origine
nosocomiale
• Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux)
• Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998)
• 9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne
– 27% liés à un bacille à Gram négatif
• Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN :
– Escherichia coli (n=700)
– Klebsiella sp (n=662)
– Enterobacter sp (n=557)
– Serratia sp (n=177)
– Pseudomonas sp (n=542)
Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)
% de souches résistantes
42%
40 %
30 %
19%
20 %
13% 13%
12%
8%
10 %
1% 3% 3% 1%
0%
E. coli
Imipénème
1%
K. pneumoniae
Ceftazidime
10%
12%
15%
7%
4% 5%
8% 7%
1%
E. cloacae
Gentamicine
P. aeruginosa
S. marcescens
Ciprofloxacine
Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)
France : 1994 -1995
Evolution de la sensibilité des BGN isolés en
réanimation
• Etude internationale multicentrique : 116 CH
(France - 40, Espagne - 30, Belgique - 16, Portugal 20, Suède - 10)
• 9166 souches isolées de 7308 patients
• Entre juin 1994 et juin 1995
• Sensibilité in vitro à 8 antibiotiques dont :
– – imipénème
– – ceftazidime
– – ciprofloxacine
– pipéracilline + tazobactam
– amikacine
H. Hanberger et coll (Jama 1999)
% de baisse de sensibilité in vitro en France
des bacilles à Gram négatif isolés dans cette étude
Imipénème
Ceftazidime
Pipéracilline
+tazobactam
-10 %
Ciprofloxacine
Amikacine
-11 %
-18 %
-17 %
-24 %
H. Hanberger et coll (Jama 1999)
Conclusion
Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline
tazobactam ou cefepime pour tous les patients
souffrant de pneumonie nosocomiale …!
Comment prescrire une
antibiothérapie adéquate ?
• Approche par les antibiotiques
• Approche par les germes
•
•
•
•
•
Données épidémiologiques globales
Elaboration de « guidelines »
Données épidémiologiques locales
Validité des « guidelines » ?
Elaboration de « guidelines » adaptés
Facteurs de risque étiologiques
Pathogènes
S.aureus
L.pneumophila
P.aeruginosa
Facteurs de risque
Coma
Immunodépression - Stéroides
BPCO - VM > 8 j
A.baumanii
Neurochirurgie - Trauma crânien
Anaérobies
Altération de la conscience
Rello J et al. Am. Rev. Respir. Dis 1990 ;142 :1320-4. Robert J et al. 37th ICAAC.Abstract J-45 p296.
Carratala J et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994 ; 149 :625-9. Rello J et al. Int. Care Med. 1994 ; 20 : 193-8
Baraibar J et al. Chest 1997 ; 112 : 1050-4. Doré P et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996 ;153 :1292-8
Recommandations de l’ATS
(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)
Sévèrité de l'infection
Faible à modérée
Sévère
Facteurs de risque
Non
Précoce ou tardive
Groupe 1
Facteurs de risque
Oui
Non
Oui
Précoce ou tardive
Précoce
Tardive
Précoce ou tardive
Groupe 2
Groupe 1
Groupe 3
Groupe 3
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)
Groupe 1
• Germes causals
Enterobactéries
– E.coli
– Klebsiella sp
– Enterobacter
– Proteus
– Serratia
H.influenzae
MS S.aureus
S.pneumoniae
• Antibiotiques
• Céphalosporine
• seconde génération
• C3G sans activité anti Pseudomonas
• Beta-lactamine + inhibiteur
Si allergie à pénicilline
• Fluoroquinolone
• clindamycine + aztreonam
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)
Groupe 2
Germes causals
= Germes précédents +
ATB Idem +
• Anaérobies
(chirurgie abdominale, inhalation)
• Clindamycine ou
bétalactamine + inhibitor
• S.aureus
(coma, trauma cranien,
diabète, insuf. rénale)
• Glycopeptides
• Legionella sp
(stéroïdes)
• Erythro +/- rifampicine
• P.aeruginosa
(ATB, séjour prolongé, BPCO)
• Cf Groupe 3
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)
Groupe 3
Antibiotiques
Germes causals = Idem
+
• P.aeruginosa
• Acinetobacter spp
• MR S.aureus
Aminoside ou ciprofloxacine
+
Pénicilline Anti-pseudomonas
Beta-lactamine + Inhibiteur
Imipenem
C3G anti pseudomonas
Aztreonam
+/- glycopeptides
Comment prescrire une
antibiothérapie adéquate ?
• Approche par les antibiotiques
• Approche par les germes
•
•
•
•
•
Données épidémiologiques globales
Elaboration de « guidelines »
Données épidémiologiques locales
Validité des « guidelines » ?
Elaboration de « guidelines » adaptés
Données épidémiologiques «locales»
• Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1998;157:531-9)
–
–
–
–
–
25 mois - Patients MV > 48 heures
135 épisodes consécutifs de PNP acquises sous VM
84 épisodes post-opératoires
245 bactéries causales
Distribution des germes /
• durée de MV (< ou > 7 j)
• antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)
Germes
P.aeruginosa
A. baumanii
S. maltophila
MRSA
Enterobacteriaceae
Haemophilus spp
MSSA
S.pneumoniae
Other Strepto
Neisseria spp
Autres
MV < 7 j
MV > 7j
Pas ATB
n=22
0
0
0
0
ATB Ant
n=12
4 (20%)
1 (5%)
0
1 (5%)
Pas ATB
n=17
2 (6.3%)
1 (3.1%)
0
1 (3.1%)
ATB Ant
n=84
33 (21.7%)
20 (13.2%)
6 (3.9%)
30 (19.7%)
10 (24.4%)
8 (19.5%)
6 (14.6%)
3 (7.3%)
7 (17.1%)
5 (12.2%)
2 (4.9%)
4 (20%)
2 (10%)
0
0
5 (25%)
2 (10%)
1 (5%)
7 (21.9%)
1 (3.1%)
7 (21.9%)
0
7 (21.9%)
4 (12.5%)
2 (6.3%)
23 (15.1%)
4 (2.6%)
7 (4.6%)
0
14 (9.2%)
3 (2%)
12 (7.9%)
Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)
Données individuelles
VM<5j
ATB ant
Streptocoques
Haemophilus spp
SASM
Entérobactéries
SARM
P. aeruginosa
A. baumanii
S. maltophilia
Non
+++
+++
++
+++
+
0
0
0
VM>5j
Oui
+++
++
+
+++
+
+++
+
0
Non
+++
+
+++
+++
+++
+
+
0
Oui
+
+
+
++
+++
+++
++
+
Antibiothérapie empirique
Meilleure approche = Écologie locale
Antibiothérapie documentée
Monothérapie ou Association?
• Arguments microbiologiques
– P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S.aureus méti R
• Arguments thérapeutiques
– fosfomycine, acide fusidique, rifampicine,
quinolones?
• Arguments cliniques
Antibiothérapie documentée
Arguments cliniques pour une association
EFFICACITE
SURINFECTIONS
Elargissement du spectre
Synergie d’action
Diminution de
l’émergence de mutants
résistants
Conséquence d’une antibiothérapie
inadéquate
• Surmortalité
• Défaillances viscérales plus nombreuses
• Durée de séjour en réanimation accrue
• Durée de ventilation accrue
Sujet institutionnalisé
• 52 patients > 70 ans
• Systématique : Hémoculture, sérologie, ponction
pleurale, BAL
• Etiologie : 24/52 (46%)
• SARM 33%
• BGN 24%
• P.aeruginosa 14%
• Prélèvement a modifié la prise pour 8 (40%), arrêt des
atb pour 2
(El-Solh et al, AJRCCM 2002)
Réponse au traitement
Evaluation du patient selon les données
cliniques, biologiques, radiologiques et
bactériologiques
Amélioration vs détérioration ou non résolution
Amélioration clinique
• Données bactériologiques négatives
– Faut-il arrêter ou continuer le tt ATB empirique ?
– Approche CPIS
Détérioration Clinique ou Non
résolution
• Données bactériologiques positives
– Germe résistant = ATB adéquate
– Germe sensible ???
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Recherche de causes anatomiques d’échec (Empyème…)
Etat du patient (immuno-dépression…)
Germes difficiles à éradiquer (P.aeruginosa)
Autres sources de fièvre (cathéter, ...)
Détérioration Clinique ou Non
résolution
• Données bactériologiques négatives
– Pathologie non infectieuse simulant une PNP Noso
– Nouveaux prélévements microbiologiques +++
– Modification empirique du TT ATB avec spectre +
large
– Biopsie pulmonaire
• chirurgicale
• transbronchique ???
Pneumonie nosocomiale
Durée de l’antibiothérapie
• Durée globale
– Atteinte multilobaire, nécrotique, P.aeruginosa,
Acinetobacter spp, malnutrition : 2 à 3 semaines
– Autres situations : 7-10 jours
• Durée association
– Aminosides: 7, voire 5, jours suffisent
– Autres ATB ???
Durée de l’antibiothérapie
• 401 patients
• 197 : 8 jours
• 204 : 15 jours
• Résultats
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Pas d’augmentation de mortalité, pas plus de surinfections
Moins de jours sous atb
Nombre équivalent de jours sans VM, de DV, durée séjour
Moins de multi-résistants si surinfections dans le bras J8
Plus de rechutes si infections à P. aeruginosa, A. baumanii,
S. maltophilia dans le bras 8j
(Chastre et al, JAMA 2003)
Voie d’administration de l’antibiothérapie
• Voie parentérale +++
• Voie orale
– Pharmacocinétique ATB
– Capacité «digestive»
– Relai envisageable
• Voie locale ???
– Aminosides
– Autres
Pneumonie nosocomiale
• Généralités
– Epidémiologie
– Physiopathologie
• Signes et Diagnostic positif
• Traitement
– Curatif
– Préventif
Prévention
• Sondes :
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Présence d’une sonde d’intubation (/VNI)
Réintubation
Intubation nasale (/orale, sinusites)
Sonde gastrique (reflux fonction du calibre)
• Position : 30°, transport hors service
• Agents pharmacologiques :
• Sédation, paralysie
• Antibiothérapie systémique
• Augmentation du pH gastrique
(Consensus Chicago, Mai 2002)
Prévention
• Prise en charge ventilatoire :
• Humidificateurs
• Aspirations
• Autres :
• Mesures générales : lavage des mains, soins de bouche
• Kinésithérapie
• Aspirations subglottiques
(Consensus Chicago, Mai 2002)
Ce qui marche et qu’il faut faire…
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Enlever les SIT et NG le plus vite possible
Protocoles antibiothérapie
Lavage de mains
Position à 30°
Nutrition mais…
Eviter la distension gastrique (résidu)
Drainage de la condensation circuit (toujours?)
Aspiration sus glottique
Surveillance de la pression du ballonnet
(Kollef, NEJM 99)
Ce qu’il ne faut pas faire..
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Changement systématique des circuits
Aspiration avec la même sonde
Changement journalier des filtres
Atb aérosolisés…?
SDD
(Kollef, NEJM 99)
Ce que l’on pourrait faire..
• Gants et masques…???
• Filtres bactério
• Changement postural
(Kollef, NEJM 99)
SDD
• 934 patients, SICU & MICU
• (polymyxin, tobra, ampho B + 4j de ctx IV)
• Ctr
• Résultats
• Mortalité : SDD/Ctr : 15/23%
• Colonisation à BGN résistant (cefta, cipro, imip, tobra) :
SDD 16% vs Ctr 26%
(de Jonge et al, Lancet 2003)
Rotation
• beta-lact et aminosides, par période de 1 mois,
comparaison à une période historique puis en
prospectif
• Baisse du nombre de VAP
• Germes plus sensibles à la plupart des blactamines
(Gruson et al, AJRCCM 2000, CCM 2003)
Messages importants
• Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério
• Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie
locale
• Traitement préventif fondamental