QUAND NE PAS PRESCRIRE D`ANTIBIOTIQUES?
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ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE AUX URGENCES ------------------------------ QUAND NE PAS PRESCRIRE D’ANTIBIOTIQUES? Karine Faure Unité des Maladies Infectieuses Service de Gestion du Risque Infectieux Vigilances et Infectiologie INSERM U 1019 - CNRS UMR 8204 Politique pour le bon usage des antibiotique: De quoi parle-t-on ? L’ objectif principal Pour l'administration, la tutelle (et la pharmacie) Diminution Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution Pour des coûts des Bactéries Multi-Résistantes le clinicien Amélioration Pour le patient Guérir de la prise en charge du patient (et sortir) plus vite Tous ces objectifs sont compatibles! Ecosystème des antibiotiques Médecine humaine Communauté Médecine vétérinaire Hôpital Agriculture Antibactériens en 2006: 1 milliard d’€ Ville 8ème en coût 3ème en quantité 763 M€ Hôpital 207 M€ Antiviraux: 6,7 vs 7,6% (hôpital: N°3) 3% vs 0,5% (ville: N°11) Source: AFSSAPS Antifongiques 2,8 vs 1,2% (hôpital: N°11) Bon usage des antibiotiques Mieux utiliser = moins utiliser? Réduire les doses? Réduire la durée? Réduire les indications? NON! Possible Ah c’est là la solution! Antibiotiques Classe thérapeutique qui à: Particularité: les résistances bactériennes Pour une même cible (la bactérie), l’efficacité sera variable selon: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons l'époque le site infecté la localisation géographique Choix et conséquences complexes Multiplicité des situations cliniques/micro-organismes /molécules Attentes de qualité des soins des patients Évolution rapide connaissances: impose mise à jour permanente Facteurs intervenants dans la prescription ATB Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique Sévérité perçue de la maladie + Prescription + Demande du patient - - Éducation médicale Éducation de la population Tests de diagnostic rapide Régulation des remboursements Facilitation à l’accès des recommandations Régulation de la promotion à la population Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique Monnet D CMI 2001 Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite: D’infections virales D’infections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guérison Moins on a de taux d’échec Mais on a le même nombre absolu Pas vrai pour les infections sévères Conséquences du mésusage Echec du traitement Morbidité/mortalité Toxicité Sélection de résistances Coût Principaux effets secondaires des antibiotiques Beta-lactamines Aminoglycosides Nephrotoxicité Cyclines Cartilage/tendinites/SNC (épilepsie)/photosensibilisation Glycopeptides Troubles gastrointestinaux/cholestase/Interaction med Quinolones Hypersensibilité/myelosuppression Macrolides Néphrotoxicité /ototoxicité/blocage neuromusculaire Sulfamides Allergie/Tb dig/convulsions (certaines)/clostridium (CS) Phosensibilité/atteinte os-dents (enfants) Linezolide Thrombopénie/hépatotoxicité/neuropathies Interactions médicamenteuses et antibiotiques Induction enzymatique Rifampicine et eostro-progestatifs Inhibition enzymatique Antifongiques azolés et cyclosporine Macrolides et nombreuses molécules Analogies structurelles Linezolide et antidépresseurs Histoire de la résistance Les débuts de l’antibiothérapie 1928: Découverte de la pénicilline 1940-45: Utilisation importante de la pénicilline chez les blessés du front 1944: Découverte de la streptomycine Les début de la résistance 1944: Résistance de S. aureus à la pénicilline 1947: Résistance de M. tuberculosis à la streptomycine 1986: PSDP 1980-90: P. aeruginosa multirésistant Escherichia coli Présence ou non d’une antibiothérapie dans les 6 mois Amoxicilline Co-Amoxiclav Ac nalidixique Ciprofloxacine β-lactamine oui non 41 64 41 67 84 87 94 94 Quinolone oui non 54 60 59 62 63 91 78 97 ONERBA - JNI - Nice juin 2005 Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Tous types de prélèvements, tous âges confondus, 48 920 souches étudiées) 1984-1997, P. Geslin ; 2001-2004, ORP-CNRP : E. Varon, L. Gutmann Diapositive P. Choutet L’histoire est-elle tracée ? SASM – SARM – GISA/VISA Pneumocoque – PSDP – PRP – FQ M. tuberculosis – MDR – XDR Entérobactéries – céphalosporinases – BLSE – carbapénémases Méningocoque, gonocoque, salmonelle, E. coli, P. aeruginosa … De quoi a-t-on peur? Conséquences de l’inadéquation de l’antibiothérapie Quel est le risque … de ne pas en prescrire? Définition du risque Le patient à « risque infectieux » L’immunodéprimé, le patient en choc septique, le patient porteur de BMR, … Définir le type de risque Infections plus fréquentes Infections plus graves Infections à des pathogènes particuliers Pas d’infection mais risque « épidémiologique » Définir les situations à risque Liées au patient (susceptibilité individuelle) Liées à l’environnement Liées à la situation Bactériémie: Mortalité et ATB inadéquate 843 bactériémies/fongémies /12 mois (02/92 - 01/93) Analyse multivariée du pronostic ATB adéquat (A) ou inadéquat (I) % DC RR DC Initiale empirique Après connaissance HC + Après résultats ATBgramme A A A 10,5 % (65/620) 1,0 I A A 13,3 % (6/45) 1,27 I I A 25,8 % (8/31) 2,46 I I I 33,3 % (3/9) 3,18 Weinstein et al. CID 1997;24:584-602 Infections sévères en réanimation Etude prospective: 2000 patients dont 655 avec une ATB Mortalité liée à l’infection Défaillances viscérales plus nombreuses 2.5+/-1.5 vs 0.9+/-1.4 (p<0.0001) Durée de séjour en réanimation accrue patients avec ATB adéquate = 17.7% patients avec ATB inadéquate = 42.0% (RR = 2.37 ; p<0.001) 10.2+/-10.2 vs 7.1+/-8.2 j (p<0.0001) Durée de ventilation accrue 11.1+/-10.6 vs 7.6 +/- 9.2 j (p<0.0001) Kollef, Chest 1999;115:462-74 Péritonites post-opératoires 100 patients 26 HC+ Documentation bactériologique: 250 espèces bactériennes BGN = 53% - Cocci Gram + = 32% 100/250 bactéries = résistances non naturelles ATB probabiliste adéquate n = 46 12 DC (26%) inadéquate n = 54 27 DC (50%) Montravers, Clin Infect Dis 1996;23:486-94 Que peut-on faire ? Définir les situations d’urgence absolue Définir les situations d’urgence relative Etablir des arbres décisionnels Définir la place de nouveaux outils d’aide au diagnostic Avoir recours à un référent en antibiothérapie Evaluer les pratiques HAS En pratique Prise en charge d’une fièvre en urgence Urgence au traitement anti-infectieux? … pas si fréquent Méningite – Purpura fulminans DermoHypodermite Bactérienne Nécrosante Choc septique Paludisme Encéphalite herpétique Prélèvements +++ Faut - il prescrire une antibiothérapie ? Y-a-t’il La une infection ? fièvre ne signe pas l’infection L’infection est-elle bactérienne ? Savoir ne pas prescrire d’antibiotique Infection des VR rhinopharyngites angine : intérêt des tests diagnostics rapides bronchite Escarres, ulcères chroniques IU sur SAD Syndrome viral Eliminer les diagnostics différentiels non infectieux Groupe Transversal Sepsis ADARPEF,GFRUP,SAMU,SFAR,SFMU,SPILF,SRLF Chez l’enfant 2005 2005 Hors morsures Impact des formations ciblées: pré thérapeutique Antibiothérapie des bactériuries et IU Etude avant-après controllée Contrôle: envoi du guide de prescription Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78% présence) Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9. Conclusion: mésusage des antibiotiques Risque individuel Perte de chance si traitement efficace retardé Risque de sélection de résistances Risque toxique Risque collectif Sélection et diffusion de résistances Coût pour le système de santé Equilibre: attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes Conclusion: mise en place d’une politique 1. 2. Bien connaître les situations d’urgence à l’antibiothérapie Bien poser les diagnostics • • 3. 4. Arbres décisionnels Nouveautés dans les examens complémentaires? Protocoles de traitement Abstention si infection incertaine et/ou foyer inconnu MERCI !
