item 91 – infections nosocomiales - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 91 : INFECTIONS NOSOCOMIALES
DEFINITION
- Infection nosocomiale : infection non présente ni en incubation lors de l’admission, survenant > 48h
après l’admission d’un patient dans une structure de soin et < 15j depuis la dernière hospitalisation
- Infection du site opératoire nosocomiale si survenue dans les 30j post-op ou dans l’année si pose de
matériel étranger.
- PNP Nocosomiale : 1ère cause de mortalité par infection nosocomiale
- Fréquence selon le site anatomique : IU > PNP > Infection sur KT = Infection du site opératoire > Autre
- Signalement au CLIN pour toute infection nosocomial
- Signalement à la DDASS si
o Infection à caractère rare ou particulier
o Toute décès lié à une infection nosocomiale
o Infections suspectes d’êtres causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant
o Maladies à DO suspecte d’être d’origine nosocoiale
ITEM 91 : PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
DEFINITION
- PAVM : PNP (nosocomiale) Acquise sous Ventilation Mécanique
- PLAS : PNP Liée Aux Soins
- Source de contamination : oropharyngée +++
FACTEURS DE RISQUE
Terrain
-
IOT
–
Ré
-
IOT
–
Trachéotomie
- SNG
- Risque d’inhalation : tb de la vigilance – sédation profonde
- Etat de choc initial (choc septique – SDRA)
- IRC – Age > 60 ans – Dénutrition – δ – OAP
Chronologie
-
Durée de ventilation prolongée (risque proportionnel à la durée)
- Durée d’hospitalisation prolongée
- Période post-opératoire (Chir tho et dig par inhibition de la tx via dl pariétale + sidérat°
diaphragmatique)
Géographie
Service à risque
: Réa
–
USI
-
Gériatrie
ETIOLOGIES
PNP précoce
≤ 5j
Germes endogènes oropharyngé
: Staph
–
Pneumo
–
Hib
PNP tardive > 5j
Germes exogène environnementaux
: BGN dont pseudomonas aeruginosa
–
Entérobactéries +/- multiR – Infection polymicrobienne fréquente
Nourrisson
Epidémie hospitalière de bronchiolite à VRS
Staphylocoque
Coma
–
TC
–
Diabète
–
Toxico
Anaérobies
Tb de la conscience
–
Chirurgie colique
Légionellose
ID
Pseudomonas
BPCO
–
VM > 8j
–
ATB récente
Aspergillus
Neutropénie prolongée (hémato +++)
DIAGNOSTIC

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Diagnostic
positif
Un critère radiologique
≥ 1 opacité parenchymateuse pulmonaire récente ou
évolutive
+
≥1/4 crit
ères clinique
ou microbio
1
: Clinique
: Expectorations ou sécrétions purulentes
–
Fièvre récente > 39°C – Dyspnée – Désaturation
2 : Agurie Légionella Pneumophila 1 positive
3 : Sérologie Légionella positive
4 : Identification du germe causal
Diagnostic
microbiologique
ECBC
≥ 10^7 UFC/ml
Aspiration endotrachéale
quantitaive (AEQ)
≥ 10^5UFC/ml
LBA
≥10^4 UFC/ml ou >
5% de cellules contenant des
bactéries à l’ED
PDP
≥10^3UFC/ml
Autres
Hémoc
–
Ponction pleurale
-
Agurie
PRISE EN CHARGE
Traitement sympto
O2
–
Kinésithérapie respiratoire
–
ATG
ATB
-
Double
–
Synergique
–
Bactéricide
–
IV
–
Après les prélèvements
-
Probabiliste,
dirigée contre les germes suspectés – IIairement adapté à l’ATBgramme
- Durée : 7-14j
/!\ ATB dans les 15 derniers jours = Risque d’ATB résistance
PNP précoce
PNP tardive
C3G non antipyocyanique
-
Augmentin
βlactamines antipyocyanique large spectre
= Pipéracilline-Tazobactam
+/- aminosides (4-5j) = amikacine
+/- glycopeptide
Administratif
Signalement obligatoire au CLIN
ITEM 91 : INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES
FACTEURS DE RISQUE
Liés au traitement
-
Sonde vésical
e
–
Durée du sondage
- Gestes endo-urologiques
- ATB sélective
Liés au terrain
-
Femme
- > 50 ans
- Diabète
Liés à la maladie
-
Immunodépression
- Uropathie sous-jacente
- Trauma médullaire avec trouble de la miction
DIAGNOSTIC
Diagnostic
positif
Clinique
-
T°
> 38°C
en l’absence d’autre point d’appel clinique
- SFU le plus souvent absents chez les patients sondés
/!\ Pas de manifestation clinique = Colonisation urinaire ≠ Infection urinaire
ECBU +
> 10^5 CFU/ml
Ou > 10^3 CFU/ml + > 10^4 leucocytes/ml
Diagnostic
bactériologique
BU
/!
\
Non fiable chez les patients sondés
ECBU
E.Coli ++
-
Pseudomonas Aeruginosa
–
Enterobacter
–
BMR +++
Complications
Echo
rénale
Abcès rénal
–
PNA obstructive

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PRISE EN CHARGE
Colonisation
bactérienne
Patient sondé
-
Ablation de la sonde si possible
- ECBU à H48
- TTT si + - Adapté à l’ATBgramme
Patient non sondé
Ne pas traiter
Patient à risque
:
ID – Grossesse - Prothèse
TTT adapté à l’ATBgramme
(Pas probabiliste)
IU
TTT symptomatique
ATG
–
ATP si fièvre mal tolérée
Maintien d’une bonne diurèse
ATB
-
Adapté à l’ATBgramme
- Probabiliste uniquement si signes de gravité ou terrain à
risque [ID – Grossesse – Diabète]
- Durée : 7j si cystite – 14j si PNA – 21j si prostatite
TTT étiologique
-
Ablation/changement de sonde
- A 48h de l’ATB (Risque de bactériémie à la mobilisation)
Administratif
-
Déclaration au CLIN
- Isolement du patient
Surveillance
-
Clinique
: T°
-
Régression des SFU
–
Allergies
- Paraclinique : CRP – Créat – ECBU à J7 et à M1
ITEM 91 : INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE
FdR
-
Score ASA élevé
- Classe de contamination d’Altemeier élevée (chirurgie sale)
- Longue durée d’intervention
- Terrain : Immunodépression – Diabète – Cancer
Etiologie
-
Staphylocoque doré et à coagulase négative
- Germe de la flore digestive
Clinique
-
Signes inflammatoires au niveau de la cicatrice
–
Douleur
- Fièvre
Paraclinique
-
Prélèvements locaux
- Prélèvements pendant la chirurgie
PEC
-
ATB
- Discuter chirurgie : Retrait d’une prothèse – Drainage d’un abcès
ITEM 91 : INFECTIONS SUR CATHETER
FdR
-
Terrain
: ID
–
Diabète
–
Néoplasie
–
Sujet âgé
- Liés au KT : Faute d’asepsie – Manipulation répétées – KTc > KTp
Etiologie
Staphylocoque doré et à coagulase négative
Clinique
-
Inflammation locale
Paraclinique
-
HC sur KT et en périphérique
- Mise en culture du KTc
PEC
-
Retrait du KT
: Systématique si périphérique / A discuter si central
- ATB
PREVENTION
Mesures générales
-
Hygiène du personnel
: lavage des mains
–
port de gants et de masques
–
asepsie
des gestes
- Protocoles formalisés écrits
- Formation continue / Evaluation des pratiques

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-
Hygiène environnementale
: désinfection des surfa
ces
–
stérilisation des
instruments – matériels à usage unique – isolement des patients BMR
- Action des EOH
- Prévention des résistances bactériennes aux ATB
PNP nosocomiales
-
Limiter les indications d’IOT/les manipulations des circuits ventilatoires
- Aspirations endotrachéales stériles fréquentes
- Privilégier la VNI
- Position ½ assise
- Pré-op : Arrêt tabac – Kiné respi intensive
- Post-op : Kiné respi intensive – TTT ATG – Limiter la sédation – Lever précoce
IU nosocomiales
-
Limiter les indicati
ons des sondages urinaires
- Limiter les durées des sondages urinaires
- Manipulation en conditions d’asepsie stricte
- Système de recueil des urines clos
- Système en position déclive
- Maintenir une bonne diurèse par hydratation suffisante
ISO
Pré
-
op
- Limiter la durée d’hospitalisation
- ATBprophylaxie si chirurgie à risque
- Préparation cutanée : Désinfection – Dépilation
Per-op
- Respect des règles d’asepsie
- Limiter les déplacements et le nombre de personnes dans le bloc
Post-op
- Hygiène
- Pansements réguliers
I sur KT
-
Asepsie lors de la pose
–
Pansement occlusif
- KT périphérique : Changement toutes les 72h
- KTc : Limiter indications et durée – Abord sous-clavier – Changement de la
totalité des tubulures de perfusion / 72h