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Étude sur la mise en œuvre d’une Maison des Spécialistes sur le territoire de santé de la Nièvre Docteur Patrick BOUILLOT Endocrinologue – Nevers Vice-Président de l’URPS-Médecins de Bourgogne Contexte de l’étude La Section Spécialiste de l’URML Bourgogne a souhaité évaluer la faisabilité et l’opportunité de la création d’une Maison des Spécialistes sur le territoire de santé de la Nièvre Avec l’aide du cabinet d’audit « Jypée Organisation et Management » devenu « Diotima Santé et Territoires » Le périmètre de l’étude Le territoire de la Nièvre hors le canton de Clamecy Médecine de Spécialité Clinique 17 spécialités, 78 médecins 14 13 12 11 10 8 8 7 6 6 5 4 4 4 4 3 2 2 4 2 2 1 1 1 0 Périmètre élargi radiologues / angiologues 2 pôles d’implantation principaux Nevers, Cosne-Cours-sur-Loire Les actions conduites pour réaliser l’étude 41 % des MS rencontrés sur le territoire d’étude RDV refusé SANS SUITE RDV réalisé 3 spécialités non rencontrées 41% Neurologie, Pneumologie, Rééducation réadaptation 53% 6% Taux RDV Ont été rencontrés Taux RDV 100% 48 % des MS de Nevers 17 % des MS hors Nevers 50% 48% 11% POUGUES LES EAUX LA CHARITE SUR LOIRE NEVERS COSNE COURS SUR LOIRE 0% 0% DECIZE CHAULGNES Conclusions de l’étude 3 niveaux de diagnostic • DURABLE Est-il attractif pour de jeunes professionnels ? • Est il viable eu égard aux autres projets existants sur le territoire ? • Pourra- t -il organiser des modalités de coopération pour se donner les moyens d’une adaptation permanente aux besoins futurs ?Autrement dit, sera-t-il « générateur de santé » ? Suscite- t-il l’adhésion des spécialistes potentiellement concernés ? • Est-il réalisable au regard du contexte (ressources, législation, financement, stratégie) ? • FAISABLE • OPPORTUN Correspond-il à des besoins ? • Correspond-il à des attentes ? • Peut-il constituer une réponse à la situation présente du territoire de santé ? Conclusions de l’étude Le projet est-il opportun ? Sur le périmètre d’étude, les indicateurs démographiques sont préoccupants : •La moyenne d’âge des MS est de 54,3 ans (plus élevée que la moyenne régionale et la moyenne nationale) •La part des MS âgés de 55 ans et plus est de 59 % (40% et 41% aux niveaux régional et national) •Sur la base d’une cessation d’activité à 65 ans, d’ici 2021: -l’effectif des MS aura diminué de 50 % -certaines spécialités ne seront plus représentées :gastroentérologie, rééducation-réadaptation, stomatologie -les MS encore en exercice auront 60 ans en moyenne, 80 % auront plus de 55 ans 3 installations sur le périmètre d’étude depuis 3 ans Conclusions de l’étude Le projet est-il opportun ? Les MS interrogés sont en quête : •de relation •de temps •de changement et d’ouverture Dans la qualité de la prise en charge du patient, il ressort comme autant de points à améliorer: •Le confort, l’accessibilité •L’ accès à un diagnostic plus rapide •La coordination interdisciplinaire Les champs de partage entre MS sont multiples, et englobent les actions de prévention, de dépistage et d’éducation thérapeutique Conclusions de l’étude Le projet est-il opportun ? Les attentes des partenaires vis-à-vis de la Maison des Spécialistes •Contribuer à développer l’attractivité du territoire •Aboutir à une meilleure prise en charge pour l’ensemble des patients (soins et démarches de santé publique) •Mailler le territoire avec les offreurs de soins du département Coopérer pour maintenir des ressources locales de qualité Le commanditaire URML Les institutionnels et élus Les établissements de soins •Attirer de nouveaux médecins •Valoriser la Médecine de Spécialité •Répondre aux difficultés des MS cliniciens Les futurs MS Les MG , autres PS, MSP •Mieux concilier vie personnelle / vie professionnelle •Éviter l’exercice isolé •Bénéficier de conditions d’exercice performantes •Bénéficier de délais d’accès plus courts au diagnostic de spécialité Conclusions de l’étude Le projet est-il faisable? Sur le périmètre d’étude, le projet apporterait un « plus » par rapport à la situation actuelle pour 71 % des répondants Du point de vue des répondants, les conditions de réussite du projet tiennent notamment à : -l’interdisciplinarité (79 %) -la souplesse d’intégration (91 %) -l’ouverture du dispositif sur l’extérieur (81% ) Autant de conditions qui rejoignent les attentes des autres partenaires… Conclusions de l’étude Le projet est-il faisable? Au vu des attentes des MS interrogés, le projet de Maison des Spécialistes recouvre des réalités: -convergentes, en termes de vision Une Maison des Spécialistes: pour quoi faire ? -différentes, mais compatibles en termes d’organisation Une Maison des Spécialistes: comment faire ? Une vision et une organisation qui peuvent répondre aux besoins et attentes des différents partenaires Une Maison des Spécialistes: pour quoi faire ? Un projet médical au service de la population du territoire de santé de la Nièvre Améliorer les conditions de travail des MS -en mutualisant les charges -en sauvegardant du temps médical Etendre et dynamiser l’offre de soins -pour améliorer l’information, l’orientation -pour améliorer la prise en charge des patients PROJET MEDICAL Augmenter l’attractivité d’un territoire sous-doté en attirant de jeunes médecins spécialistes La Maison des Spécialistes : 2 vocations générales pour répondre aux enjeux du projet médical Une Maison des Spécialistes: comment faire ? 2 vocations générales organisées en fonctions opérationnelles Patients MG libéraux Cliniques COORDINATION INTERDISCIPLINAIRE PLATEFORME DE SERVICES MUTUALISÉS CONSULTATIONS SPÉCIALISÉES PLATEAU TECHNIQUE Autres PS CH CENTRE DE RESSOURCES ACCUEIL DES JEUNES PROFESSIONNELS MAISON D’EXERCICE EDUCATION THERAPEUTIQUE ET FORMATION PREVENTION EDUCATION THERAPEUTIQUE 2ÈME NIVEAU … Associations EHPAD MSP Une Maison des Spécialistes: comment faire ? L’organisation possible de la Maison des Spécialistes Pour chacune des 8 fonctions, les contours «opportuns et faisables» peuvent être déclinés en termes de : Objectif général Description des fonctionnalités Moyens nécessaires MS potentiellement intéressés Partenariats envisageables Évolutions possibles Conditions de réussite NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS • CONSULTATIONS SPÉCIALISÉES (DISPENSE DE SOINS) •Dispenser une offre de soins élargie participant à l’organisation et à la continuité des soins identifiée par la population et les opérateurs de soins au service des besoins de l’ensemble des habitants du territoire de santé •Exercer dans des locaux répondant aux normes d’accessibilité et de sécurité DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES •Amélioration de la prise en charge des patients : Prise en charge des consultations non programmées (convention avec l’hôpital ou la clinique),plages spécifiques dédiées aux urgences ou aux enfants (conventionnement avec la MAPAS, bilans d’orientation avec les MG), permanence d’une secrétariat 8H-20H •Faciliter les conditions d’exercice des médecins : activité multiple (hôpital, clinique, cabinet secondaire : à confirmer avec l’ordre), cabinet d’accueil de patients à mobilité réduite (cf. réglementation), cabinet partagé pour médecins spécialiste retraités ou en fin de carrière MOYENS NECESSAIRES •Salle(s) d’attente, cabinets de consultation, locaux techniques, système d’information partagé , secrétariat, visio-conférence et/ou télémédecine (ou équivalent) MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES •12 à 15 : ORL,ophalomologiste, endocrinologue, psychiatre, pédiatre, gynécologue, dermatologue, rhumatologue, cardilogue, allergologue PARTENARIATS ENVISAGEABLES •MSP (consultations avancées ou bilans d’orientation)-Cabinets MG « isolés » •Clinique / hôpital : prise en charge des consultations non programmées •MAPAS : prise en charge des enfants EVOLUTIONS POSSIBLES •Organisation de consultations spécialisées avancées sur l’ensemble du territoire sous la forme d’un réseau de téléconsultations spécialisées en appui des MSP (diminution des délais d’accès, des déplacements des patients et optimisation des coûts) ou de consultations avancées sur site • Mise en ligne d’un réseau territorial de planification des consultations spécialisées et explorations complémentaires (par exemple: via internet) –Transport collectif de patienst sur la MS CONDITIONS DE REUSSITE •Rapidité de réalisation du projet pour certains médecins (fermeture de la clinique Tallet) : engagement des décisions avant fin 2010 NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE • COORDINATION INTER-DISCIPLINAIRE •Favoriser la coordination autour du parcours de soin du patient •Staffs interdisciplinaires : médecins spécialistes cliniques, médecins libéraux - hôpital/clinique, médecins spécialistes – médecins généralistes •Réunions de concertation •Elaboration de protocoles de prise en charge partagée •Examen pluridisciplinaire de cas cliniques/échanges sur des dossiers patients. •Groupes qualité •Appropriation en équipe des référentiels de soins •Salles de réunion, vidéo-projection, visio-conférence •20 à 22 : psychiatre, ORL, angéiologue, rhumatologue, endocrinologue, radiologue, ophtalomogiste, pédiatre, gynécolgue, gastro-enterologue, cardilogue, allergologue •MSP / MG •Clinique / hôpital •Conventionnement sur des prises en charges avec des établissements de soins •Temps dédié et rémunèré •Organisation commune •Dossier partagé NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES • UTILISATION D’UN PLATEAU TECHNIQUE •Offrir aux médecins spécialistes un équipement sécurisé et le personnel paramédical adéquat leur permettant d’effectuer de petits actes techniques •Prendre en charge en ville des actes non pris en charge par les établissements de soins du fait de leur exclusion des listes GHS par la T2A •Elargir l’offre de soins spécialisés de proximité dispensée en ville •Mutualisation d’équipements et de frais techniques permettant la réalisation d’actes techniques difficiles à réaliser en cabinet isolé : petite chirurgie de dermatologie, exploration ORL, tests allergiques, teste endocrniens, échographies (pelviennes, ostéo - articulaires, thyroïdiennes), éventuellement hystérescopie (à terme) •Mobilisation d’IDE spécifiquement formées pour effectuer des prélèvements, perfusions, pansements, surveillances •Mise à disposition de personnel paramédical salarié (IDE notamment) •Intégration du plateau technique constitué par les ophtalmos •Salles de petite chirurgie, de radiologie, d’échographie, de surveillance… •IDE • échographe, matériel de stérilisation, matériel audiométrique, matériel ophtalmologique… •11 à 13 : ORL, ophtalmologiste, endocrinologue, pédiatre, gynécologue, rhumatologue, cardiologue, allergologue (dermetologue sous condition d’effectif dans la spécialité) PARTENARIATS ENVISAGEABLES •Hôpital/clinique •Extension envisageable en dehors de Nevers (Cosne) EVOLUTIONS POSSIBLES •Elargissement de l’offre de soins dispensées en ville CONDITIONS DE REUSSITE •Polyvalence de l’IDE •Définition des règles d’utilisation partagée NOM DE LA FONCTION • UTILISATION D’UNE PLATEFORME DE SERVICES MUTUALISÉS OBJECTIFS •Offrir aux médecins spécialistes une plateforme de services mutualisés permettant de mutualiser les charges financières , de sauvegarder du temps médical, et d’accéder à des équipements performants DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES •Mutualisation des fonctions support nécessaires à l’exercice médical des médecins spécialistes exerçant dans la maison des spécialistes •Proposition d’un panel de services mutualisés pour les spécialistes du département adhérant à la structure • Secrétariat (horaires atypiques, congés), nettoyage, comptabilité, stérilisation, achat de produits, matériel médical, informatique, médiathèque… MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE •Assistante de coordination chargée de gérer les commandes mutualisées et le déroulement des contrats •14 à 16 :ORL, rhumatologue, ophtalmologiste, endocrinologue, psychiatre, gynécologue, dermatologue, cardiologue, allergologue •Sociétés de services, fournisseurs •Communication et lisibilité (site internet) •Economies générées (en temps ou en coût) >= au salaire de l’assistante de coordination NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE • ACTIONS DE PRÉVENTION ET DE PROMOTION DE LA SANTÉ •Promouvoir l’amélioration de l’état de santé de la population du territoire de la Nièvre en structurant une offre de prévention, de dépistage et de promotion de la santé faisant intervenir les médecins spécialistes en déclinaison des programmes nationaux •Faciliter l’identification des actions menées par les médecins spécialistes en collaboration avec les acteurs du territoire (associations des patients, CODES, médico-social, services sociaux) en promouvant les actions menées et les soins dispensés sur le territoire… •Mener des actions de prévention et de promotion de la santé en déclinaison des programmes nationaux et régionaux (PNNS, PRSP, etc.) : hygiène, nutrition, DMLA, obésité, contraception, ostéoporose, addiction, troubles vision, troubles audition, suivi grossesse… •Organiser des réunions d’information pour les patients ou pour les opérateurs de santé •Servir de relais aux journées nationales de prévention et de dépistage •Médecin coordonateur des actions •Equipe paramédicale chargée de mener les actions sur le territoire •Salle d’accueil de groupe •15 à 18 : angéiologue, ophtalmologiste, endocrinologue, psychiatre, pédiatre, gynécologue, ORL, cardiologue, allergologue •ARS •CODES •Associations de patients •Conseil général (service social) •MAPAS •Participation à des études épidémiologiques / des programmes de recherche / des réseaux •Effectif suffisant dans la même spécialité •Collaboration territoriale •Rétribution NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE • ACTIONS D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ET DE FORMATION •Promouvoir l’amélioration de l’état de santé de la population du territoire de la Nièvre en mettant à disposition des soignants et des malades une équipe spécifiquement formée à l’éducation thérapeutique •Mettre en place un pôle de référence départemental sur l’élaboration et la formalisation de de programmes et en mettant en œuvre des compétences méthodologiques performantes •Potentialiser et optimiser la prise en charge des malades chroniques par la mise en place de programmes d’éducation thérapeutiques performants •Pilotage d’une équipe mobile spécifiquement formée sur la méthodologie des actions d’éducation thérapeutique faisant intervenir des médecins spécialistes pour l’élaboration de programmes spécifiques : asthme, insuffisance cardiaque, glaucome, arthrose, hépâtite, hypertension, observance médicamenteuse, diéaète/obésité… •Mise à disposition des compétences de l’équipe au profit des soignants du territoire souhaitant exercer de l’éducation thérapeutique de premier recours pour des pathologies chroniques •Réalisation d’actions d’éducation thérapeutique de second recours sur des pathologies complexes ou des polypathologies •Contribution aux réseaux existants (Résédia, Basse Vision ,Réseau de néphrologie de Bourgogne,….) en participant à l’élaboration des actions d’éducation thérapeutique •Médecin coordonateur des actions, médecins spécialistes référents par pathologies •Equipe paramédicale chargée de mener les actions sur le territoire (IDE, diététicienne éventuellement en partage avec l’hôpital •Salle d’accueil de groupe •15 à 18 : ORL, angéiologue, ophtalmologiste, endocrinologue, psychiatre, gynécologue , cardiologue, allergologue •MSP, EHPAD, structures de soins •Ecoles et instituts •Formation auprès de PS •Formation aux méthodologies éducatives •Effectif suffisant dans la même spécialité •Equipe disponible et formée en soutien •Collaboration territoriale •Rétribution NOM DE LA FONCTION OBJECTIFS DESCRIPTION DES FONCTIONNALITES MOYENS NECESSAIRES MEDECINS POTENTIELLEMENT INTERESSES PARTENARIATS ENVISAGEABLES EVOLUTIONS POSSIBLES CONDITIONS DE REUSSITE • ACCUEIL DES FUTURS MÉDECINS SPÉCIALISTES •Faire connaître l’exercice libéral aux jeunes médecins spécialistes en cours de formation •Promouvoir l’attractivité du territoire Nivernais •Faciliter l’accueil de jeunes professionnels souhaitant s’installer •Promotion du dispositif et de l’installation en libéral auprès de jeunes étudiants en médecine de spécialité en collaboration avec les CHU et CH : parcours d’informations suite à convention avec les facultés de médecine •Cellule d’accompagnement des jeunes professionnels souhaitant s’installer dans le département et/ou dans la maison des spécialistes •Mise en place d’un réseau de compagnonnage de jeunes PS souhaitant s’installer •Médecin chargé de l’animation de la cellule •Réseau de médecins tuteurs •Salle de réunion •10 à 12: ORL, ophtalmologiste, endocrinologue, psychiatre, rhumatologue, cardiologue, allergologue •Facultés de médecins •CH de Nevers •CHU •Lieu d’accueil de stages •Elaboration d’outils et pratiques dédiés à l’accompagnement •Relai territorial •Communication institutionnelle Une Maison des Spécialistes: comment faire ? L’organisation possible de la Maison des Spécialistes Des attentes communes aux 8 fonctions Agir rapidement Maitriser les coûts Rétribuer les temps dédiés à l’amélioration de la prise en charge des patients Eviter les «filières de soins» Localiser la Maison à Nevers Continuer à exercer la médecine libérale, mais «autrement» Conclusions de l’étude Les recommandations pour un projet durable • Mettre en place une dynamique de gestion de projet et d’évaluation • Garantir une ouverture sur l’extérieur (partenariats,…) • Construire une «maison» modulaire : -Adhésion des membres -Organisation interne -Structure et logistique • Prévoir les ressources humaines nécessaires à la coordination • Construire dans la concertation -Cohésion d’équipe et participation -Charte de fonctionnement Conclusions de l’étude L’orientation des conclusions… Ce qu’il ressort…. • Un projet médical qui répond aux besoins du territoire • Un niveau d’adhésion suffisant de la part des MS, qui permet de s’appuyer sur un «1er cercle » • Une offre pluridisciplinaire • Des attentes émanant des différents partenaires qui sont compatibles entre elles • Une urgence et une motivation à agir • Un portage du projet • Des recommandationsde durabilité atteignables Un projet opportun, faisable, qui peut remplir les conditions de durabilité… 90 Échelonnement des départs à 65 ans… 80 Stomatologiste 70 Rhumatologue Rééducation réadap 60 Radiologue Psychiatre Pneumologue 50 Pédiatre ORL 40 Ophtalmologiste Neurologue Gynécologue 30 Gastro-enterologue Endocrinologue 20 Dermatologue Cardiologue Angéiologue 10 Allergologue 2043 2042 2041 2040 2039 2038 2037 2036 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 jourd'hui 0 Aujourd'hui 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 Total Stomatologiste Rhumatologue Rééducation réadaptatio Radiologue Psychiatre Pneumologue Pédiatre ORL Ophtalmologiste Neurologue Gynécologue Gastro-enterologue Endocrinologue Dermatologue Cardiologue Angéiologue Allergologue Échelle de perception des MS 0 1 Non, ce n’est pas du tout mon avis 2 3 Oui, c’est assez proche de ce que je ressens Oui, c’est tout à fait mon avis x Ma charge de travail est trop importante x Les charges financières sont de plus en plus lourdes x Dans mon activité, la part « non médicale » prend de plus en plus d’importance Si j’avais la possibilité de travailler moins, je serais satisfait (e) Dans ma spécialité, il est difficile de travailler en coordination avec d’autres professionnels x x Les conditions techniques de mon activité sont satisfaisantes J’envisage parfois d’exercer mon activité autrement Je trouve que ma spécialité est bien identifiée par les MG Je trouve que ma spécialité est bien identifiée par les patients 4 x x x x Ce que les MS aimeraient « gagner » avec la mise en place de ce projet….. 13% Du temps pour ma vie personnelle 13% 68% 9% De l’activité 5% 5% 5% 45% 40% 4 39% Du temps professionnel pour m’investir dans une autre activité 9% 5 5% Du temps professionnel pour me former dans ma spécialité 38% 6 9% Du temps professionnel pour faire évoluer mon activité 38% 13% 48% 3 33% 25% 29% 33% 21% 13% 2 29% 17% 1 De la relation 0% 20% 40% Ne sait pas Pas l'objet 60% Secondaire 80% Important 100% Prioritaire Ce que le projet permettrait de partager…. Non Ne sais pas Avec ma spécialité seulement Des moyens humains (IDE, secrétaire…) Des moyens de coordination (salle réunion,…) Des fonctions supports (achat de matériel, surveillance, abonnement, nettoyage…) Des programmes d’éducation thérapeutique Avec toutes les spécialités 10.7%7.1%7.1% 75.0% 13.8% 6.9%6.9% 72.4% 14.3% 10.7% 17.9% 75.0% 10.7% 71.4% Des moyens immobiliers (locaux, parkings…) 21.4% 7.1% 14.3% Des moyens de formation médicale continue 21.4% 10.7%7.1% Des programmes de prévention 20.7% Des programmes de dépistage 21.4% Des moyens techniques matériels liés à l’exercice médical Des moyens d’accueil de remplaçants 57.1% 60.7% 17.2% 62.1% 21.4% 41.4% 29.6% 57.1% 10.3% 25.9% 17.2% 25.9% 31.0% 18.5% Les conditions pour réussir le projet…. Important ou Indispensable Secondaire Ne sait pas Non 54% 33% 8% 4% Une localisation en phase avec les besoins de la population 70% 22% 7% L’organisation précise des aspects logistique de l’exercice (horaires, secrétariat, dossier..) 91% 5% 5% La possibilité d’intégrer Le projet partiellement 81% 4% 15% La possibilité de collaborer avec d’autres structures (Hôpital, cliniques, MSP…) 79% 11% 11% L’intégration de disciplines variées 89% 4% 7% Une équipe de MS qui partagent des valeurs 96% Un projet mené dans la concertation 4%
