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Agadir 11 mars 2011 Eléments pour un système de santé efficace. Une volonté politique qui place la santé des citoyens au centre des préoccupations de l’Etat. Une offre de soins adéquate: Des infrastructures nécessaires, réparties de façon homogène sur le territoire national ( carte sanitaire) Des compétences humaines disponibles en quantité et en qualité( politique de formation adéquate) . Un système de financement garanti. Des Institutions d’appui: Des institutions scientifiques nationales ( formation initiale, FMC, études, recommandations de bonne pratique, etc. Des organisations professionnelles (ordres, syndicats, etc., partenaires indispensables) Un système de régulation du secteur ( chartes et conventions nationales liant les différents acteurs) Le financement? « La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût » Mais, qui supporte le coût? 1 - Le patient lui même? La maladie est: - imprévisible, - oblige à l’inactivité pas de recettes - épuise les économies , et parfois même le patrimoine source de paupérisation. 2 – La solidarité familiale? La « tribu »? Pas toujours possible, trop aléatoire. 3 - L’Etat « providence »? - N’existe pas. - Personne ne croit plus aux slogans, type: « santé pour tous en l’an 2000 » ! La realpolitik..enfin! l’Etat avoue, enfin, ne plus pouvoir garantir la gratuité des soins. Il se dirige tout naturellement vers un système de financement des soins par l’assurance maladie (y compris dans les structures de la santé publique). L’AMO ( basée sur la mutualisation des risques) est déjà opérationnelle (CNOPS, CNSS), mais, ne concerne que 30% de la population. Le RAMED ( basé sur la solidarité nationale) serait en cours de généralisation en 2011 après la phase pilote à Tadla-Azilal. L’esprit de la loi: La loi 65-00, dont la gestation a été très laborieuse, stipule dans son article premier: « Le financement des prestations de soins de santé est fondé sur les principes de la solidarité et de l'équité, afin de garantir à l'ensemble de la population du Royaume l'accès aux dites prestations. A cette fin, il est institué un système de couverture médicale de base comprenant l'assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED). L'assurance maladie obligatoire de base est fondée sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques. » Mais, un système de santé viable doit être efficace et pérenne: Le pari de tout système de santé est de: Garantir aux citoyens des soins de qualité, aussi complets que possible. En assurer le financement continu sans déficits. Comment? : Par la maitrise médicalisée des soins ( le « médicalement requis ») pour éviter le gaspillage. Par un parcours coordonné des soins qui balise le circuit des patients, fait gagner du temps, évite la répétition inutile des actes, les interactions médicamenteuses etc. Le constat de l’OMS est sans ambigüité: « La comparaison entre des pays ayant le même niveau de développement montre que ceux dont les soins de santé sont organisés selon les principes des soins de santé primaires assurent un niveau sanitaire plus élevé pour le même investissement » Rapport 2008 de l’OMS Toutes les grandes nations ont réorganisé leurs systèmes de santé autour de La Médecine générale/ Médecine de Famille dont ils ont renforcé le rôle de pivot: • Depuis les années 50, pour les britanniques, les canadiens, les hollandais, les pays nordiques, etc.). • Plus tardivement, la France, a été contrainte d’ engager des réformes devant le déficit énorme de sa sécurité sociale. Organisation actuelle de l’offre de soins au Maroc. L’offre de soins au Maroc est assurée par : 1 – le secteur public 2 – Le secteur privé 3 – Un 3éme secteur représenté par les cliniques de la CNSS, les hôpitaux Sheikh Zayed , les structures de santé relevant de mutuelles, de certaines administrations etc. Ces trois secteurs ont chacun leurs propres règles de fonctionnement. Les passerelles entre les secteurs ne répondent à aucune règle précise. Pourtant, même ministère de tutelle, même financeur !!!! Organisation du secteur public Les structures: Les structures ambulatoires : dispensaires, centres de santé, centres de diagnostic régionaux et nationaux Les structures hospitalières régionales et nationales. Le circuit de soins: l’offre de soins est théoriquement organisée selon un circuit obligatoire : dispensaireCS CD Hôpital régional CHU. NB: Théoriquement aussi, l’implantation des structures et la répartition du personnel se font sur la base des besoins de la population, de manière à couvrir le territoire national de manière équitable ( carte sanitaire). Place du MG public Le médecin généraliste est à la base du système, dont il est la o o o o porte d’entrée ( CS, services des urgences). C’est lui qui, consulté en premier, décide de la suite à donner à la demande des citoyens : Prise en charge et traitement de la majorité des cas Référence des cas compliqués soit vers les centres de diagnostic, soit vers l’hôpital pour les cas urgents, avec bien entendu un minimum d’orientation diagnostique. Et c’est encore lui qui doit assurer le suivi des patients à leur retour du CD , ou à leur sortie de l’hôpital. Chargé des activités préventives ( programme de SP, mais aussi dépistages individuels). Place du MG public (suite) La performance du système de santé publique repose donc sur : l’aptitude de ce médecin à comprendre et à répondre efficacement aux demandes de la population ( formation initiale, FMC?). L’équipement des structures sanitaires de base. Le degré d’organisation de ces structures: tenue de dossiers, suivi des patients. La disponibilité des autres niveaux et leur accessibilité La fluidité du système. La qualité de la communication établie entre les différents niveaux : informations transmises par le MG aux spécialistes, et retour de l’information au MG. Organisation du Secteur Privé Installation des médecins et des structures sanitaires totalement libre ( hors carte sanitaire). Elle obéit à l’offre et la demande, d’où surpopulation médicale dans certains grands centres ( quel rôle pour le projet de loi 34-09?). Tous en accès libre: o MG o MS o clinique privée o cliniques du troisième secteur. o Et depuis peu certains hôpitaux publics payants ( ex :hôpitaux militaires). Le patient choisit lui-même la porte d’entrée, et définit son circuit de soins. secteur privé (suite) Mauvaise coordination entre les MG et les MS qui s’inscrivent dans une logique de concurrence au lieu de la complémentarité ( aléas du recrutement direct). Le MG, de moins en moins sollicité (rôle mal compris par la population), voit son rôle dévalorisé. Le MS à recrutement direct reçoit trop de demandes qui ne relèvent pas forcément de sa spécialité, et devient un « super trieur », en réorientant les patients ( souvent à un autre spécialiste;-)) Gaspillage de temps et de compétences pour les médecins, et perte de chances pour les patients ( retards, moyens non optimisés). Conséquences: clivages, anarchie et nomadisme des patients. Clivage entre MG et MS dans les deux secteurs Clivage entre les deux secteurs, avec de grandes difficultés pour les médecins privés (notamment les MG) de faire admettre leurs patients à l’hôpital, parfois même en urgence!!!..La permanence de soins privée n’est pas encouragée, pas prise en compte). Pas de retour ( ou presque pas) de l’information de l’hôpital et des spécialistes vers les MG, et vice versa démotivation de tous. Pas ( ou presque pas ) de transmission de l’information via le patient (absence de dossier unique, documents perdus , ou volontairement dissimulés etc.). Conséquences : clivages, anarchie et nomadisme des patients. Répétition de consultations, d’examens, et de traitements inutiles, Risque élevé d’accidents iatrogènes ( interactions médicamenteuses, réactions aux médicaments ignorées, non identifiées, ou non signalées, posologies non respectées. Mesures préventives mal faites ( vaccinations mal suivies, dépistage des maladies aléatoire) Dilapidation des ressources alors que nos moyens financiers sont limités, et notre système de couverture médicale solidaire partiel( 30%). Etudes nécessaires.( prévision de l’anam). Indices inquiétants ( Baromètre de l’ANAM 2008) Le nomadisme médical est une réalité puisque 70% des assurés n’ont pas de médecin de famille, et parmi les personnes qui en ont, 65% vont parfois consulter un autre médecin. 21% des assurés préfèrent accéder directement au système hospitalier sans suivre le circuit d’entrée dans le système de soins par le médecin généraliste. L’absence du carnet de santé pour la quasi-totalité des personnes semble être expliquée par sa non distribution ou l’impression qu’il est inutile. Les assurés s’adressent plus directement à des médecins spécialistes qu’à des médecins généralistes Pourtant, le discours politique semble adhérer aux recommandations de l’OMS: واليوم ،وفي ظروف يطبعها صدى التقرير السنوي لمنظمة الصحة العالمية ،نؤكد من جديد عزمنا وتشبثنا بالدفاع على تحقيق رعاية صحية أولية عادلة ومتكاملة لمواطنينا .كما نؤكد في نفس الوقت التزامنا بالمبادئ األساسية المؤسسة للرعاية الصحية األولية كما أقرتها منظمة الصحة العالمية أثناء انعقاد مؤتمر ألما-أتا منذ ما ينيف عن 30سنة. Mais, uniquement pour le RAMED où l’Etat, à la fois payeur et prestataire de soins, impose ses règles: لكن األهم ،في نظرنا ،هو الدور الجديد الذي سيضطلع به الطبيب العام في مجال تنشيط نظام « واحترام مسلك العالجات والتنسيق فيما بينها «المساعدة الطبية المبني على تطبيق Extraits du discours de la Ministre de la santé lors du forum sur les )SSB (Avril 2009 Pour le système AMO, pas de règles précises: - Pas de textes régissant actuellement le circuit de soins (le projet de loi cadre 34- 09 relative au système de santé et à l’offre de soins n’est pas clair) - Les organisations professionnelles ( ordre, syndicats etc.) sont incapables de réguler les activités de leurs adhérents ( prérogatives?). - Les recommandations de bonne pratiques (SMSM) tardent à voir le jour. - La convention nationale est réduite à une simple grille tarifaire, et des procédures administratives opposables aux médecins (convention de 2006). - Les dernières négociations pour le renouvellement de la convention ont tourné en rond, et se dirigent vers la conclusion d’une nouvelle grille tarifaire avec les spécialistes et les cliniques; Pourtant, les audits et autres expertises commanditées par l’ANAM ont démontré le danger de l’offre « anarchique » de soins, mais leurs conclusions ne semblent pas être prises en compte pour le moment. Projet de loi cadre 34-09 prévoit dans son dernier article (Art 16): « Des dispositifs particuliers de coordination des prestations de soins entre les établissements du secteur public et ceux du secteur privé et entre les différents niveaux de prise en charge ambulatoire et hospitaliers, seront institués et notamment: - Des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes ou des services de soins de santé de première ligne - des réseaux coordonnés de soins, notamment pour les ptients atteins d’une affection exigeant une prise en charge globale multidisciplinaire; - des systèmes de régulation des services d’assistance médicale urgente ( SAMU) » Conditions pour une bonne coordination des soins: 1 - Un patient = Un médecin traitant ( MT, logiquement un MG public ou privé). Encourager la fidélisation . 2 - Un dossier médical patient régulièrement mis à jour, tenu par le MT, partagé avec tous les professionnels en charge du patient. 3 - Respect du parcours de soins qui commence par le MT. 4 - retour de l’information obligatoire vers le MT, même si le patient est vu en dehors du parcours de soins.. 5 - Favoriser l’exercice en groupe de MG et les réseaux de soins. 6 - Evaluation régulière de cette coordination par des instances dédiées ( commissions de suivi de la convention nationale par ex.). Le MG/MF garant de l’efficacité: Médecin de proximité : connaît l’environnement du patient, ses contraintes familiales, culturelles, professionnelles et matérielles. Connaît l’épidémiologie locale ( formation, expérience sur le terrain) Relation médecin-patient inscrite dans la durée: accompagne le patient toute la vie, A des contacts répétés avec le patient, autant d’Occasions pour faire de la prévention, parfois via l’entourage. Capable de répondre à 85 % des demandes de soins (OMS) Le MG/MF garant de l’efficacité: Oriente, conseille son patient en cas de besoin. Facilite grandement le travail des spécialistes en leur confiant toutes les données sur les patients (ATCD, allergies, traitements en cours, etc.) Fait la synthèse en cas d’intervenants multiples. Assure le suivi des prescriptions des spécialistes d’organes. ( renouvellement, surveillance des interactions potentiellement dangereuses, des effets secondaires, réajustement de posologies etc.) Administre les soins palliatifs à domicile pour les patients grabataires et en fin de vie, avec soutien à la famille. Nécessité de renforcer l’image du MG dans la société: Stratégique! Revoir la formation des MG et l’adapter à ce nouveau rôle ( réforme serait en cours). Donner une image positive de la MG dans les stages hospitaliers des futurs médecins, aussi bien généralistes que spécialistes. Promouvoir la MG auprès de la population et lutter contre la publicité inappropriée dans certains médias. Valoriser la rémunération du MG ( convention nationale ) Institutionnaliser la FMC pour en faire un levier de la qualité en médecine générale.
