Entorses_du_genou
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Lésions ligamentaires du genou Epidémiologie • Incidence : en forte augmentation • Terrain : adolescent - adulte jeune sexe masculin (sex ratio = 1/4) • Facteurs favorisants : • sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++ avec contact : football +++ • AVP : lésions ligamentaires complexes • Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquente Rappels anatomiques Articulation portante non congruente Stabilité appareil capsulo-ligamentaire + ménisque Pivot central : • LCA : frein à la translation tibiale antérieure pas de cicatrisation spontanée (vascularisation précaire) • LCP : frein à la translation tibiale postérieure Rappels anatomiques Plan capsulo-ligamentaire interne • LLI • PAPI (+ménisque interne) • Stabilité interne, frein à la rotation externe Plan capsulo-ligamentaire externe • LLE • PAPE • Stabilité externe, frein à la rotation interne Coques condyliennes = renforcement capulaire postérieur Physiopathologie : mécanismes lésionnels plans ligamentaires périphériques • Entorse du LLI : • Traumatisme en valgus, genou à 30° flexion • Entorse du LLE : • Traumatisme en varus, genou à 30° flexion • Toujours rechercher une lésion associée du pivot central Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésion du pivot = entorse grave LCA isolé : • hyper-extension active non appuyée • rotation interne isolée (ski) Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en valgus-flexion-RE (sport-pivot) séquence lésionnelle : • PAPI (ménisque interne) et LLI • Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA) • Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCPcoques condyliennes) • Luxation du genou Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en varus-flexion-RI (sport-pivot) séquence lésionnelle : • LCA • Triade antéro-externe (LCA-LLE-PAPE) • Pentade externe (LCA-LLE-PAPE-LCPcoques condyliennes) • Luxation du genou Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central • Lésions isolées du LCP Choc direct antéro-postérieur • Lésions complexes associées au LCP Choc direct antéro-postérieur de haute énergie Hyper-extension passive appuyée Séquence lésionnelle : LCP-coques post. Triade postéro-externe Triade postéro-interne Pentade, luxation post. Diagnostic positif : interrogatoire Circonstances de l’accident (sport à pivot +++) Notion de traumatisme Signes fonctionnels • Craquements audibles • Douleurs vives localisées • Impotence fonctionnelle • Sensation d’instabilité Age et activité professionnelle Niveau sportif et motivation Diagnostic positif : inspection Examen bilatéral et comparatif ± sous AG Flessum antalgique Epanchement articulaire Avalement de la TTA Ecchymose Diagnostic positif : palpation Insertions et trajets des ligaments périphériques Mobilité articulaire Recherche des signes de gravité • Choc rotulien = hémarthrose • Mouvements anormaux – Laxité frontale – Mouvements de tiroir – Ressaut rotatoire Diagnostic positif : palpation laxité frontale Laxité frontale en valgus : • à 30° de flexion lésion isolée du LLI • Persistante en extension lésions LLI-PAPI-LCP Laxité frontale en varus : • à 30° de flexion lésion isolée du LLE • Persistante en extension lésions LLE-PAPE-LCP Diagnostic positif : palpation mouvements de tiroir Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de Lachman • Translation antérieure du tibia • Arrêt mou rupture du LCA Tiroir antérieur direct à 60° de flexion ± RE et RI • LCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique Tiroir postérieur à 60° de flexion • Sub-luxation postérieure rupture du LCP Diagnostic positif : palpation ressaut rotatoire Test dynamique en valgus-flexion-RI Rupture du LCA Perception d’un ressaut = sub-luxation antérieure du plateau tibial externe Bilan des lésions associées Lésions méniscales : • fréquente avec le LCA • facteur d’instabilité Lésions osseuses Lésions cutanées Lésions vasculaires : • Luxation +++ • Artère poplité artério systématique Bilan d’imagerie Radiographies standards : Genou : face + profil ± 3/4 Normaux ou signes indirects Radiographies dynamiques Bilan d’imagerie IRM +++ : diagnostic positif bilan des lésions associées Arthroscopie : seule indication en urgence = blocage aigu en extension, toujours associée à un geste thérapeutique Evolution Evolution favorable • pour les entorses périphériques délais de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines • LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie quotidienne < 20% avec activité sportive normale Complications secondaires • Syndrome algo-dystrophique • Douleurs résiduelles • Raideur du genou Evolution : complications tardives Laxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot central • entorses à répétition • hydarthrose chronique • douleurs résiduelles Syndrome méniscal secondaire • MI des lésions du LCA (prudence dans l’indication de méniscestomie) Arthrose fémoro-tibiale Traitement Les moyens thérapeutiques • Traitement fonctionnel • Traitement orthopédique • Traitement chirurgical Les indications thérapeutiques Traitement fonctionnel Rééducation pluriquotidienne : précoce et prolongée • • • • Amplitudes articulaires : 3 semaines Proprioceptive et musculaire : 3 semaines Reprise de l’appui dès sédation des douleurs Reprise des activités sportives (sport dans l’axe puis sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois Mesures associées : • CMI, arrêt de travail • paire de cannes anglaises • AINS, antalgiques Traitement orthopédique Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée postérieure ou Attelle amovible type Zimmer • Durée : fonction des lésions • Rééducation isométrique débutée sous plâtre • Puis récupération des amplitudes articulaires • Entretien de la force musculaire • Rééducation proprioceptive Traitement chirurgical A distance du traumatisme initial après une rééducation appropriée Traitement chirurgical à froid Traitement chirurgical à chaud exceptionnel (massif des épines) LCA : plastie de substitution par un transplant LCP : plastie de substitution à froid LLE : suture ou plastie ligamentaire Plastie de substitution par un transplant Indications thérapeutiques Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical • Lésion du LCA : > 40 ans, sportif occasionnel asymptomatique, non motivé par la chirurgie • Lésion isolée du LCP • Entorse du LLI – Entorse bénigne : attelle amovible 3 semaines – Entorse grave : attelle amovible 6 semaines • Entorse grave du LLE • Lésion du LCA : < 40 ans, sportif haut niveau asymptomatique, motivé par la chirurgie • Entorses graves avec lésions périphériques étendues (triades, pentades) : avec laxité persistante et instabilité à la marche
