orthèse fonctionnelle de genou VTec

INFORMATION DU PATIENT
Nom de Famille: Prénom:
Âge: Sexe: Poids: Grandeur:
Occupation: Activités Physiques:
LE DIAGNOSTIQUE
Jambe: Droite Instabilité genou: LCA LLI (Modèle Lca) OA médial (Condition de varus)
Gauche LCP LLE (Modèle Lca) OA latéral (Condition de valgus)
Date et type d’intervention chirurgicale (si applicable):
Patient moulé par: Téléphone:
LE DÉCOUPE DE L’ORTHÈSE
LCA Découpe cuisse Renforcit cuisse
Découpe tibia Renforcit tibia
LCP OA médial OA latéral
(Condition de varus) (Condition de valgus)
LA LONGUEUR DE L’ORTHÈSE
Cuisse: 7” 8” Courroie LCP
Tibia: 6” 7” 8”
Coquille tibia: Coquille antérieure Coquille postérieure
LINER Evazote Anti-migration en néoprène
Arrêt d’extension: º Arrêt de exion: º
(*Si aucune indication, l’articulation sera xée à 0º d’extension)
Notes:
OPTIONS DE COULEUR: Couleur #: 1. Noir 2. Bleu Marine 3. Beige 4. Rouge 5. Blanc 6. Papier transfert
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INSTRUCTIONS D’EXPÉDITION
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Expédition: Standard Accéléré Jour suivant
5545 St-Jacques, Montréal, Québec, Canada, H4A 2E3, Sans Frais: 1-877-222-3311 Télécopieur: 514-369-1911 Courriel: [email protected] Web: www.bmiortho.com
utiliser CE DESSIN pour indiquer des instructions spéciales
(Moulage Nécessaire)
FORMULAIRE DE COMMANDE V-TEC MC