FORMULAIRE DE COMMANDE V-TEC (Moulage Nécessaire) INFORMATION DU PATIENT Nom de Famille: Âge: Prénom: Sexe: Poids: Grandeur: Occupation: Activités Physiques: LE DIAGNOSTIQUE Jambe: Droite Instabilité genou: Gauche LCA LLI (Modèle Lca) OA médial (Condition de varus) LCP LLE (Modèle Lca) OA latéral (Condition de valgus) Date et type d’intervention chirurgicale (si applicable): Patient moulé par: Téléphone: LE DÉCOUPE DE L’ORTHÈSE LCA LCP utiliser CE DESSIN pour indiquer des instructions spéciales Découpe cuisse Renforcit cuisse Découpe tibia Renforcit tibia OA médial (Condition de varus) OA latéral (Condition de valgus) LA LONGUEUR DE L’ORTHÈSE Cuisse: 7” 8” Courroie LCP Tibia: 6” 7” 8” Coquille tibia: Coquille antérieure Coquille postérieure LINER Evazote Anti-migration en néoprène Arrêt d’extension: º Arrêt de flexion: (*Si aucune indication, l’articulation sera fixée à 0º d’extension) Notes: OPTIONS DE COULEUR: Couleur #: º 1. Noir 2. Bleu Marine 3. Beige 4. Rouge 5. Blanc 6. Papier transfert OPTIONS DE FACTURATION INSTRUCTIONS D’EXPÉDITION No de commande: Expédier à: Facturer à: Adresse: Adresse: Ville:Prov./État: Ville:Prov./État: Code Postal: Code Postal: Expédition: Pays: Pays: Standard Accéléré Jour suivant 5545 St-Jacques, Montréal, Québec, Canada, H4A 2E3, Sans Frais: 1-877-222-3311 Télécopieur: 514-369-1911 Courriel: [email protected] Web: www.bmiortho.com MC