formulaire de commande

L’INFORMATION DU PATIENT
Nom de Famille: Nom:
Âge: Sexe: Poids: Grandeur:
Occupation: Activités Physiques:
LE DIAGNOSTIC
Jambe: Droite Instabilité genou: LCA LLI (Modèle Lca) OA médial (Condition de varus)
Gauche LCP LLE (Modèle Lca) OA latéral (Condition de valgus)
Date et type d’interventions chirurgicales (si applicable):
Patient moulé par: Téléphone:
LE DESIGN DE L’ORTHÈSE
LCA Découpe cuisse Renforcit cuisse
Découpe tibia Renforcit tibia
LCP OA médial OA latéral
(Condition de varus) (Condition de valgus)
LA LONGUEUR DE L’ACCOLADE
Cuisse: 7” 8” Courroie LCP
Tibia: 6” 7” 8”
Coquille tibia: Coquille antérieure Coquille postérieure
LINER Evazote Anti-migration en néoprène
Arrêt d’extension: º Arrêt de exion: º
(*Si aucune indication, accolade sera xé à 0º d’extension)
Notes:
OPTIONS DE COULEUR: Couleur #: 1. Noire 2. Bleu Marine 3. Beige 4. Rouge 5. Blanc 6. Papier modèle de transfert
OPTIONS DE FACTURATION
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INSTRUCTIONS D’EXPÉDITION
Navire à:
Addresse:
Ville: Prov./État:
Code Postal: Pays:
Expédition: Standard Accéléré Jour suivant
5545 St-Jacques, Montréal, Québec, Canada, H4A 2E3, Sans Frais: 1-877-222-3311 Télécopieur: 514-369-1911 Courriel: [email protected] Web: www.bmiortho.com
utiliser des dessins pour indiquer des instructions spéciales
(Moules Moulage Nécessaire)
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