formulaire de commande

FORMULAIRE DE COMMANDE
(Moules Moulage Nécessaire)
L’INFORMATION DU PATIENT
Nom de Famille: Âge:
Nom:
Sexe: Poids:
Grandeur:
Occupation: Activités Physiques:
LE DIAGNOSTIC
Jambe: Droite
Instabilité genou: Gauche
LCA LLI (Modèle Lca) OA médial (Condition de varus)
LCP
LLE (Modèle Lca)
OA latéral (Condition de valgus)
Date et type d’interventions chirurgicales (si applicable):
Patient moulé par: Téléphone:
LE DESIGN DE L’ORTHÈSE
LCA
LCP
utiliser des dessins pour indiquer des instructions spéciales
Découpe cuisse
Renforcit cuisse
Découpe tibia
Renforcit tibia
OA médial
(Condition de varus)
OA latéral
(Condition de valgus)
LA LONGUEUR DE L’ACCOLADE
Cuisse:
7” 8” Courroie LCP
Tibia: 6” 7”
8”
Coquille tibia:
Coquille antérieure
Coquille postérieure
LINER
Evazote
Anti-migration en néoprène
Arrêt d’extension:
º
Arrêt de flexion:
(*Si aucune indication, accolade sera fixé à 0º d’extension)
Notes:
OPTIONS DE COULEUR: Couleur #:
º
1. Noire 2. Bleu Marine 3. Beige 4. Rouge 5. Blanc 6. Papier modèle de transfert
OPTIONS DE FACTURATION
INSTRUCTIONS D’EXPÉDITION
No de commande:
Navire à: Facturé à:
Addresse:
Adresse:
Ville:Prov./État:
Ville:Prov./État:
Code Postal:
Code Postal:
Expédition:
Pays:
Pays:
Standard
Accéléré
Jour suivant
5545 St-Jacques, Montréal, Québec, Canada, H4A 2E3, Sans Frais: 1-877-222-3311 Télécopieur: 514-369-1911 Courriel: [email protected] Web: www.bmiortho.com