Peut-on pratiquer le rugby sans Ligament Croisé Postérieur ?
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Rupture du Ligament croisé postérieur M THAUNAT JP. HAGER Centre Orthopédique Santy, Lyon Epidémiologie 3-37% des lésions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli) Lésions isolées spécifiques aux sportifs (Parolie, Fawler) Répartition des lésions du genou 25 25 23 20 15 10 Coupe monde 2007 : rupture LCP chez 8 joueurs sur 50 21 5 5 2 0 Lésion méniscale LLI LCA Lux. Patella LCP Le LCP - Ligament le plus « important » du genou ( taille , résistance) - Méca lésionnel vulnérant++ 80% à 90° flexion Fémur Frein primaire de la Translation Postérieure du tibia Frein secondaire de la RE LCA LCP Tibia - Rupture: laxité postérieure + déplacement postéromédial du centre rotation du genou Evolution des ruptures du LCP Phase d’adaptation fonctionnelle 3 à 18 mois ; principe compensation Q Douleur et instabilité (escaliers et flexion) Phase de tolérance fonctionnelle 15 à 25 ans Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinématique du genou Stade de l’arthrose symptomatique 25% des cas FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988. Isolée? Quel diagnostic ? Aigue/Chronique? Orthopédique? Quelles indications? Chirurgical? TQ, DIDT… Quelles techniques? 1 ou 2 Fx.. Les mécanismes lésionnels Le diagnostique clinique La subluxation postérieure •Le test de active du quadriceps du contraction tibia « posterior tibial sag sign » Le Tiroir Postérieur à 90° Subluxation rotatoire du fémur H.M.E. : Hyper-mobilité externe HUGSTON’S TEST Examen des lésions associées Tiroirs en rotation à 90° Classification Aigu ou chronique Gravité Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident Recherche d’une lésion associée Postéro-latérale +++ HME+, hugston test Postéro-médiale LCA Evaluation de la laxité 1. Clinique manuelle 2. KT 1000 3. Clichés en TP (n=10) TELOS moyenne = 10,9mm Examens paracliniques Radiographies du genou F+P en urgence Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichés dynamiques TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion Evaluation de la laxité 1. 2. 3. Laxité > 10 mm : lésion d’1 autre structure nécessitant un traitement spécifique Evaluation de la cicatrisation Référence en cas de nouveau traumatisme IRM Rupture du LCP IRM trompeuse pour les lésions anciennes 22 mois : cicatrisation, mais insertion tibiale trop antérieure 48 mois plus tard Persistance d’une laxité postérieure IRM et lésions périphériques • Dépister Les lésions périphériques… Et le LCA Atteinte post. externe Rupture isolée LCP Clinique + RX + IRM partielle < 5mm 5-9 mm conservateur reprise sport 3 mois Surveillance > laxité > 10 mm « agé » « jeune » Reconstruction ? Noyes FR Am J Knee Surg 1996 Utiliser l’action bénéfique de la pesanteur F de coaptation F de TA F pesanteur Rééducation favorable en décubitus ventral, mais difficile les premières semaines : •Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension contraction réflexe des ischio-jambiers S’opposer à la translation postérieure du tibia Supprimer l’action des Ischio-Jambiers Interdire flexion active + Utiliser ou contrecarrer l’action de la pesanteur Appui sous le tibia Décubitus ventral Contraction du quadriceps La série 29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non opérés, traité fonctionnellement 28 joueurs revus : clinique + radio +/-TELOS Age 29 ans Accident Match: 22 cas sur 32 18 coté droit et 13 gauche Etat du terrain: pas d’influence Mécanisme lésionnel ? Diagnostic initial Signes fonctionnels inconstants Craquement = 12 Déboîtement = 5 Instabilité = 12 Douleur = 54/100 (0-99) Gonflement = 20 Poursuite du match = 10 Examens complémentaires IRM (n=19) Analyse de la zone lésionnelle Contusion osseuse (5) Lésion chondrale (1) Lésion méniscale (1) Etude des lésions: postéro-latérales Postéro-médiales Diagnostic initial Rupture du LCP n = 18 soit 58% confirmation paraclinique « facile » traitement adapté Entorses non étiquetées n = 10 nouvel examen « à froid » importance du bilan d’imagerie Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3 errance diagnostique retard thérapeutique délai allongé de reprise du sport Rééducation Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthèse en extension 24 jours (n=10) Rééducation précoce (n=16) / différée (4) Récupération des mobilités articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette, escaliers, presse…) en CCF et cocontraction. Travail proprioceptif spécifique Résultats Recul = 6 ans (1-259 mois) Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380) Gain subjectif IKDC: 45 / 100 avant prise en charge 86 / 100 après rééducation 94 / 100 au recul Douleur = 8 Hydarthrose = 3 Pas de gêne dans le jeu Suivi radiologique TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm) Remaniements arthrosiques n = 10 patients Conclusions Les pièges: Les lésions associées : clinique et imagerie Les lésions non diagnostiquées « Y penser » La rééducation mal conduite Les certitudes Bonne tolérance avec reprise rapide Symptômes mineurs Chirurgie seulement en cas d’échec Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ? Fiabilisation des techniques chirurgicales Quelles indications • Lésions fraiches et périphériques • IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA) • Laximétrie importante > 10 mm Chirurgie rapide Quelles indications Lésions chroniques • IRM objective une rupture isolée • Laximétrie Dp>10 mm Pas instabilité Sportif loisir Statut méniscal Instabilité clinique objective Sportif demandeur Statut méniscal Résultats sur la laxité (Télos) Sympo. 2004 Pré opératoire Laxité différentielle 12,8 +/- 6,7 Post opératoire 6,8 +/- 7,2 Amélioration post opératoire p<0,001 Gain moyen de 6mm (47%) En Pratique… • Récent: • Traitement orthopédique • Grade 1 et 2 • Attelle 6 sem Luxem bourg En Pratique… • Récent: Lars 1-2 Fx • Fx AL • Sportif ? ( niveau)? DIDT Mono fx En Pratique… • Chronique: DIDT Mono DIDT 2 fx TQ 2fx Allograft DIDT Mono en 2011? LCP 33 30 3 21 8 1 12 5 LCA 243 800 170 270 364 160 520 150 % 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2 2-3%... Effet « centre »? Chirurgie difficile… Conclusion SFA 2004 • gain de 50% sur le TP • meilleur résultat sous arthroscopie • même résultat 1 Fx ou 2 Fx • double fixation sur le tibia • appui immédiat possible • rééducation en décubitus ventral OBJECTIFS Réduire et contrôler dans le temps la subluxation postérieure du tibia Tiroir postérieur Postérieur Antérieur Tiroir antérieur Moyens Choix d’une technique arthroscopique Une seule installation Technique moins invasive Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004) Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004) Réductibilité clinique Réductibilité radiologique si doute Préalable a toute chirurgie Matériel Equipement de chirurgie arthroscopique Optique 30° Viseurs + instruments spécifiques LCP Coagulation résection par radio fréquence Shaver gros calibre Double contrôle : arthroscopique et radiographique positionnement des tunnels Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus mous) Positionnement de la greffe Contrôle radiographique obligatoire +++ Choix de la fixation : double fixation Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004) Voies d’abord PI contrôle visuel ◦ ◦ ◦ Ménisques Tendon poplité Artère poplité ◦ NON SYSTEMATIQUE ◦ Visualisation ◦ Conservation reliquat LCP Voie transtibiale <5 mm en avant de la corticale postérieure ou moitié inférieure de la surface rétrospinale 50° <5 mm Contrôle scopique et intra articulaire Danger vasculaire !! à 1 centimètre VOIE AI VOIE PI Contrôle scopique et intra articulaire impératif Danger vasculaire !! à 1 centimètre VOIE AI VOIE PI Préparation du tunnel fémoral Compromis Position 1h 30 genou droit Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm C I LCA strobel Tunnel fémoral 2 faisceaux Position • Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage • Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL 1h AL 3h PM Mise en tension Le faisceau AL est tendu en premier et fixé à 70 de flexion Le faisceau PM à 30 de flexion En décubitus dorsal il faudra réduire le tiroir postérieur spontané Merci
