Rupture du ligament croisé antérieur chez l`enfant et l`adolescent
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Rupture du ligament croisé antérieur chez l’enfant et l’adolescent H. LARKEM- A. ZEMMOURI- R. BENBAKOUCHE CHU LAMINE DEBAGHINE BAB EL OUED SACOT 2015 INTRODUCTION - Rupture du LCA chez l’enfant : problème d’actualité - Longtemps sous estimées - Nette évolution vu l’augmentation des activités sportives des enfant et adolescents notamment en compétition - Expérience chez adulte, IRM, arthroscopie = lésion du LCA appréhendée à sa juste valeur. INTRODUCTION A une époque antérieure : Grands Principes de l’Orthopédie Infantile • Ligaments + solides que os • Pas de lésion ligamentaire chez l’enfant, pas de luxations • Fragilité des cartilages de conjugaison • Décollements épiphysaire • traumatiques avant la fermeture du cartilage de croissance INTRODUCTION La lésion du LCA existe chez l’enfant : mais rare • Force musculaire insuffisante • Faible taille du LCA • Probable manque de coordination DIAGNOSTIQUE CLINIQUE EN PHASE AIGUE • • • • • • • Accident sportif Mécanisme de torsion Douleurs, sensation de rupture Hémarthrose (inconstante) Tiroir antérieur = signe de Lachman Recherche de ressaut dynamique (+/-) Recherche autres lésions ménisques: palpation interlignes (50% des cas)* LLI, LLE : laxité en varus et valgus *Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004 DIAGNOSTIQUE CLINIQUE A DISTANCE • Evaluer le retentissement douleur (évoque lésion méniscale) instabilité . Recherche laxité . Evaluer le potentielle de croissance restant Caractères sexuels secondaires (régles, pilosité) Age osseux (Atlas de Greulich et Pyle) EXAMENS COMPLEMENTAIRES En phase aigue: Rx F + P et inc échancrure: recherche fracture des épines tibiales IRM : utile mais pas indispensable en urgence A distance: IRM : nécessaire pour évaluer la lésion du lca et des ménisques anomalie signale LCA Angle lca -blumensaat >10° IRM ANGLE DU LCP CONTUSION DU CONDYLE LATERAL IRM Anse de seau Anse de seau signale lineaire ouvert a l’articulation (grade 3) Évolution naturelle rupture LCA Une lésion méniscale ne cicatrise pas sur genou instable Évolution dégénérative RAPIDE ++ 50% de radiographies anormales à 5 ans ! Mizuta HKK JBJS Br 1995 Aichroth PM JBJS Br 2002 Évolution naturelle rupture LCA Graf BK Arthroscopy1992 60% à 97% instabilité à 3-4 ans de recul Instabilité = virage évolutif Mizuta HKK JBJS Br 1995 Mc Carroll JR Sport Med 1995 Aichroth PM JBJS Br 2002 => lésions méniscales secondaires 60% des patients => lésions secondaires à 10 mois de recul Discussion / Lésions méniscales • Lésions secondaires : Influence du délai accident chirurgie Millet (39 cas) : délai > 6 semaines = augmentation des lésions MI Woods (13 cas ) : pas d’influence du délai accident-chirurgie J-Henry, F-Chotel SOFCOT 2007(76 cas) : augmentation significative du nombre de lésion MI avec le délai AC, stabilité des lésion ME Histoire naturelle… …accélérée Laxité Accident d’instabilité Lésions méniscales Méniscectomie Aggravation de la laxité et de l’instabilité Arthrose à moyen terme Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !! Importance de la préservation des ménisques Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul Graf (Arthroscopy 1992) Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !! Le traitement en phase aigue • La suture simple du LCA est inefficace: (abandonnée) • La reconstruction en urgence: mauvais résultats (DeLee 1983, Engebretsen 1888) • Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon moment pour la reconstruction Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem. Phase 2 : travail musculaire / 6 sem. Phase 3 : reprise contrôlée des activités Traitement à distance Tenir compte des spécificités de l’enfant • 65% de la croissance du MI vient du genou •La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge • La fusion de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans Prendre en compte l’âge osseux et l’âge pubertaire - Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1 âge pubertaire : réglée – Tanner4 - Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4 ( Anderson M, Green WT JBJS Am 1963) TECHNIQUES -Un tunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux) -Éviter ancrage osseux transphysaire et la fixation par vis d’interférence - Tibia Le diamètre des tunnels < à 7mm (10% du diamètre de la plaque conjugale) - Fémur ne pas léser la virole péricondrale garder une distance de sécurité de 2mm . Discussion/Trouble de croissance • L'étude américaine du groupe HERODICUS ( étude de pratique concernant 140 chirurgiens rapportée par KOCHER 2002) fait état de 11% de troubles de croissance "majeurs" sans qu'elle ne la rapporte à une technique définie ni ne précise la notion d'intervention secondaire liée au trouble de croissance. (11 fémur valgus,3 tibia recurvatum,1 raccourcissement 3 cm) Fautes techniques ++ • L'étude française symposium de la SOFCOT 2006 se base sur des critères strict d'analyse concernant 92 dossiers. fait état de 12% de troubles de croissance secondaires (1 seul réopéré pour fémur valgus) Techniques sans tunnel Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe •Simplicité technique •Peu de risques pour la croissance si respect de la virole péri chondrale (éviter gorges ou passage sous périosté) •Non anatomique / Non isométrique • Résultats objectifs insuffisants Techniques avec tunnel Au fémur Privilégier un tunnel épiphysaire Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible Technique de chotel Rupture du ligament croisé antérieur chez l’enfant et l’adolescent : faut-il attendre la fusion des cartilages de croissance pour opérer ? Doi : 10.1016/S0035-1040(07)79475-8 Julien Henry 1, Franck Chotel 2, Julien Chouteau, Michel-Henry Fessy, Bernard Moyen Vol 93 - N° S9071 1 Service de chirurgie orthopédique et de médecine du sport ,centre hospitalier Lyon-sud. 2 Service de chirurgie orthopédique et pediatrique, Hôpital Debrousse Lyon-sud PARIS - SOFCOT 2007 Etude rétrospective 74 patients ,2 centres 19 patients opérés à physe ouverte, 27 différés à maturité,30 témoins. • Augmentation des lésions MI si chir différée • Pas de troubles majeurs de la croissance si chir précoce • Si non, résultats équivalents INDICATIONS • Soit reconstruction immédiate sur squelette immature Risque troubles de la croissance. • Soit reconstruction différée à maturité Risque méniscal. QUELLE TECHNIQUE ? • Difficile de choisir car études peu nombreuses et effectifs faibles • Les techniques sans tunnel sont insuffisantes biomécaniquement : non isométriques, non anatomiques • Préférer les tunnels épiphysaires, en s’aidant de la radioscopie • Privilégier les techniques arthroscopiques • On peut traverser un cartilage de croissance dans certaines conditions (pas de vis d'interférence, pas la TTA ……) Choix thérapeutique selon l’age osseux Vitesse de croissance Croissance restante: Attente ? 05 Cm 01Cm 0Cm INDICATIONS Tenir compte : • Des signes fonctionnels : douleur, instabilité • Des désirs de reprise d’une activité sportive • Du risque méniscal • De l’âge de l’enfant • En fin croissance, peu sportif, pas instabilité nette, Surveillance, kiné • De toute façon, préférer reconstruction à maturité CONCLUSION • A discuter au cas par cas • Débuter par un traitement conservateur • savoir attendre chez le grand • Instabilité ou lésions méniscales : reconstruction précoce. • Sinon : éventuelle reconstruction à maturité
