techniques par voie basse - Chirurgie
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TECHNIQUES PAR VOIE BASSE TECHNIQUES PAR VOIE BASSE Place de l'hystérectomie Type de ligamentoplastie Geste urinaire Ph.Dubois, R. Rouzier, G.Dubernard, B.J.Paniel ( Créteil) L'abord vaginal permet la meilleure analyse et le traitement des trois composantes du prolapsus génital. Analyse et traitement de la cystocèle souvent associé au traitement de l'incontinence urinaire d'effort pour laquelle il est possible d'effectuer les interventions suivantes : Colpectomie selon Campbell Intervention de Bologna Technique du plastron Analyse et traitement de l'hystéroptose, avec ou sans conservation utérine : Avec hystérectomie : Hystérocolpectomie selon Campbell Hystérocolpectomie selon Rouhier Avec conservation utérine : Intervention de Shirodkar Technique de Richardson Analyse et traitement de la rectocèle et de l'éventuelle élytrocèle Myorraphie des releveurs de l'anus Périnéorraphie Artifice de Richter Spinofixation selon Richter 1. Place de l'hystérectomie L'hystérectomie va permettre d'utiliser ses moyens ligamentaires de suspension pour traiter le prolapsus. Il faut donc apprécier au mieux la qualité pré-opératoire de ces ligaments surtout des ligaments utéro-sacrés. Les avantages de l'hystérectomie dans les cure de prolapsus par voie vaginale seraient d'augmenter les chances de succès pour certains car il permet d'utiliser les moyens de suspension de l'utérus, de les raccourcir pour éviter un prolapsus récidivant du dôme vaginal, mais aussi d'éviter les complications des techniques conservatrices ( béance ou sténose cervicale, complications hémorragiques post-opératoires, récidive du prolapsus). Il est des hystérectomies inévitables : adénomyose utérine profonde, utérus polymyomateuxles arguments scientifiques pour la conservation ou pour l'ablation de l'utérus en ce qui concerne le taux de récidive du prolapsus semblent identiques dans plusieurs études. Enfin l'incidence de l'hystérectomie sur les troubles associées au prolapsus ( IUE , dyspareunie post-opératoire ) n'est pas probante. L'hystérectomie provoque par contre une ménopause plus précoce. La principale indication de l'hystérectomie dans les cures de prolapsus semble également faciliter le geste opératoire. 2. Type de ligamentoplastie Avec conservation utérine, nous développerons la technique de transposition des ligaments utéro-sacrés selon la technique de Shirodkar. Cette intervention est indiquée chez les patientes jeunes désirant conserver des menstruations en l'absence de désir de grossesse sous peine de récidive quasi-inévitable du prolapsus génital. A l'examen clinique, l'utérus est rétroversé, témoignant de la distension des ligaments utéro -sacrés, présente le plus souvent un allongement hypertrophique du col utérin et un raccourcissement de la paroi vaginale antérieure. L'utérus doit bien entendu être exempt de pathologie myométriale indiquant une hystérectomie ( myomes, adénomyose). L'intervention débute par une colpotomie sagittale médiane menée du cul de sac antérieur jusqu'au dessous du méat urétral. Un clivage vésico-vaginal bilatéral est ensuite entrepris Une section des piliers vésicaux après incision sous -vésical du fascia vésico-utérin est alors réalisée. Cette section des piliers vésicaux permet de libérer la face antérieure de l'isthme utérin sur laquelle seront transposés les ligaments utéro sacrés. L'abord des ligaments utéro -sacrés s'effectue par colpotomie transversale postérieure et ouverture médiane du cul de sac de Douglas . Après avoir décollé le vagin recouvrant la terminaison des ligaments utéro-sacrés, ces derniers sont enserrés par une pince de Jean Louis Faure au niveau de leur insertion utérine. Ils sont alors individualisés et pédiculisés sur une longueur de trois à quatre centimètres, les séparant ainsi des pédicules cervico-vaginaux. Leur extrémités sont repérées par un fil sur pince. On procède ensuite à une amputation cervicale "à la demande" en fonction de l'allongement hypertrophique du col. Les utéro-sacrés sont transposés sur la face antérieure de l'isthme utérin libérée précédemment, cravatant les faces latérales de l'isthme utérin. Cette transposition permet la bascule antérieure du corps utérin qui reprend une antéversion physiologique. Les deux ligaments utéro-sacrés sont alors fixés solidement en croix au niveau de la face antérieure de l'isthme utérin. Le cul de sac de Douglas est refermé en deux plans, péritonéal puis cervico-vaginal par deux surjets de Vicryl. L'intervention se termine par une colporraphie antérieure après colpectomie à la demande permettant le traitement de la colpocèle antérieure. Cette colporraphie, du fait de la bascule antérieure du corps de l'utérus, allonge la face antérieure du vagin. Un surjet cervico-vaginal latéral suture les berges vaginales latérales au moignon cervical. En cas de rectocèle basse ou moyenne, il peut être associé à cette intervention une périnéorraphie postérieure. Dans notre série récente ( CHIC Créteil service du Pr BJ PANIEL - 2001) reprenant 51 patientes, de parité moyenne de 2,43 , l'age moyen est de 37 ans. A l'examen étaient notés 37 allongements hypertrophiques du col utérin. Nous avons effectué 43 amputations cervicales et 44 périnéorraphies postérieures. La durée moyenne d'intervention est de 2 h 04 mn et la durée moyenne d'hospitalisation de 5 jours. Le recul moyen est de 74 mois ( 11- 132 ) Nous avons repris chirurgicalement deux patientes pour récidive du prolapsus génital : une pour effectuer une promontofixation avec hystérectomie et une pour récidive de cystocèle par colporraphie antérieure. Nous dénombrons 2 cures de sténoses cervicales secondaires, une amputation cervicale pour hypertrophie secondaire . En cas d'hystérectomie, chez une femme d'age moyen, notre préférence va à la colpohystérectomie selon Campbell qui permet la conservation de la perméabilité vaginale et comporte une réfection systématique des trois étages du plancher pelvien : ● De l'étage antérieur par un adossement des ligaments ronds fixé au col vésical selon l'artifice de Crossen ● De l'étage postérieur par l'adossement des ligaments utéro-sacrés avec recto-vagino-fixation ● De l'étage moyen par ligature croisée ligaments ronds-ligaments/utéro-sacrés Chez les femmes âgées présentant un prolapsus extériorisé et ne désirant plus de rapports sexuels, nous proposons l'hystérocolpectomie selon Rouhier qui consiste en un colpocléïsis sub-total. L'intervention consiste en une colpectomie quadrangulaire antérieure puis postérieure permettant de raccourcir le vagin à la demande. Deux incisions latérales permettent de trouver le plan de clivage vésico -vaginal. Une incision transversale située à hauteur du col vésical délimite le lambeau antérieur. Ce dernier est ensuite décollé de la paroi vésicale de haut en bas à l'aide d'une pince triangulaire en s'aidant du billot de l'index gauche. Une manœuvre identique est réalisée en arrière clivant le lambeau postérieur de la face antérieure du rectum. Il est préférable de conserver une perméabilité vaginale sur la longueur de l'urètre afin de ne pas l'adosser directement à la face antérieure du rectum. Une hystérectomie est ensuite réalisée. La réfection du plancher pelvien est identique que celle réalisée lors de l'intervention de Campbell. Le traitement de l'élytrocèle fréquemment associée s'effectue par résection aussi haute que possible du sac péritonéal et est complété par le cloisonnement du cul de sac de douglas selon Richter consistant en un faufilage de la paroi antérieure du rectum effectué lors de la péritonisation. L'intervention se termine par une myorraphie des muscles releveurs de l'anus. 3) Geste urinaire La voie vaginale permet un traitement préventif dans tous les cas de figure. Nous faisons appel à l'artifice de Crossen qui consiste en la fixation du col vésical à l'adossement des deux ligaments ronds qui permet le traitement de la cystocèle vésicale après son clivage de la paroi vaginale. Nous effectuions le même geste pour la cure des IUE patentes mais il semble actuellement plus raisonnable d'effectuer des interventions type plastron ou de type TVT dont le résultat est meilleur à long terme. Place de l'hystérectomie Type de ligamentoplastie Geste urinaire Ph.Dubois, R. Rouzier, G.Dubernard, B.J.Paniel ( Créteil) L'abord vaginal permet la meilleure analyse et le traitement des trois composantes du prolapsus génital. Analyse et traitement de la cystocèle souvent associé au traitement de l'incontinence urinaire d'effort pour laquelle il est possible d'effectuer les interventions suivantes : Colpectomie selon Campbell Intervention de Bologna Technique du plastron Analyse et traitement de l'hystéroptose, avec ou sans conservation utérine : Avec hystérectomie : Hystérocolpectomie selon Campbell Hystérocolpectomie selon Rouhier Avec conservation utérine : Intervention de Shirodkar Technique de Richardson Analyse et traitement de la rectocèle et de l'éventuelle élytrocèle Myorraphie des releveurs de l'anus Périnéorraphie Artifice de Richter Spinofixation selon Richter 1. Place de l'hystérectomie L'hystérectomie va permettre d'utiliser ses moyens ligamentaires de suspension pour traiter le prolapsus. Il faut donc apprécier au mieux la qualité pré-opératoire de ces ligaments surtout des ligaments utéro-sacrés. Les avantages de l'hystérectomie dans les cure de prolapsus par voie vaginale seraient d'augmenter les chances de succès pour certains car il permet d'utiliser les moyens de suspension de l'utérus, de les raccourcir pour éviter un prolapsus récidivant du dôme vaginal, mais aussi d'éviter les complications des techniques conservatrices ( béance ou sténose cervicale, complications hémorragiques post-opératoires, récidive du prolapsus). Il est des hystérectomies inévitables : adénomyose utérine profonde, utérus polymyomateuxles arguments scientifiques pour la conservation ou pour l'ablation de l'utérus en ce qui concerne le taux de récidive du prolapsus semblent identiques dans plusieurs études. Enfin l'incidence de l'hystérectomie sur les troubles associées au prolapsus ( IUE , dyspareunie post-opératoire ) n'est pas probante. L'hystérectomie provoque par contre une ménopause plus précoce. La principale indication de l'hystérectomie dans les cures de prolapsus semble également faciliter le geste opératoire. 2. Type de ligamentoplastie Avec conservation utérine, nous développerons la technique de transposition des ligaments utéro-sacrés selon la technique de Shirodkar. Cette intervention est indiquée chez les patientes jeunes désirant conserver des menstruations en l'absence de désir de grossesse sous peine de récidive quasi-inévitable du prolapsus génital. A l'examen clinique, l'utérus est rétroversé, témoignant de la distension des ligaments utéro -sacrés, présente le plus souvent un allongement hypertrophique du col utérin et un raccourcissement de la paroi vaginale antérieure. L'utérus doit bien entendu être exempt de pathologie myométriale indiquant une hystérectomie ( myomes, adénomyose). L'intervention débute par une colpotomie sagittale médiane menée du cul de sac antérieur jusqu'au dessous du méat urétral. Un clivage vésico-vaginal bilatéral est ensuite entrepris Une section des piliers vésicaux après incision sous -vésical du fascia vésico-utérin est alors réalisée. Cette section des piliers vésicaux permet de libérer la face antérieure de l'isthme utérin sur laquelle seront transposés les ligaments utéro sacrés. L'abord des ligaments utéro -sacrés s'effectue par colpotomie transversale postérieure et ouverture médiane du cul de sac de Douglas . Après avoir décollé le vagin recouvrant la terminaison des ligaments utéro-sacrés, ces derniers sont enserrés par une pince de Jean Louis Faure au niveau de leur insertion utérine. Ils sont alors individualisés et pédiculisés sur une longueur de trois à quatre centimètres, les séparant ainsi des pédicules cervico-vaginaux. Leur extrémités sont repérées par un fil sur pince. On procède ensuite à une amputation cervicale "à la demande" en fonction de l'allongement hypertrophique du col. Les utéro-sacrés sont transposés sur la face antérieure de l'isthme utérin libérée précédemment, cravatant les faces latérales de l'isthme utérin. Cette transposition permet la bascule antérieure du corps utérin qui reprend une antéversion physiologique. Les deux ligaments utéro-sacrés sont alors fixés solidement en croix au niveau de la face antérieure de l'isthme utérin. Le cul de sac de Douglas est refermé en deux plans, péritonéal puis cervico-vaginal par deux surjets de Vicryl. L'intervention se termine par une colporraphie antérieure après colpectomie à la demande permettant le traitement de la colpocèle antérieure. Cette colporraphie, du fait de la bascule antérieure du corps de l'utérus, allonge la face antérieure du vagin. Un surjet cervico-vaginal latéral suture les berges vaginales latérales au moignon cervical. En cas de rectocèle basse ou moyenne, il peut être associé à cette intervention une périnéorraphie postérieure. Dans notre série récente ( CHIC Créteil service du Pr BJ PANIEL - 2001) reprenant 51 patientes, de parité moyenne de 2,43 , l'age moyen est de 37 ans. A l'examen étaient notés 37 allongements hypertrophiques du col utérin. Nous avons effectué 43 amputations cervicales et 44 périnéorraphies postérieures. La durée moyenne d'intervention est de 2 h 04 mn et la durée moyenne d'hospitalisation de 5 jours. Le recul moyen est de 74 mois ( 11- 132 ) Nous avons repris chirurgicalement deux patientes pour récidive du prolapsus génital : une pour effectuer une promontofixation avec hystérectomie et une pour récidive de cystocèle par colporraphie antérieure. Nous dénombrons 2 cures de sténoses cervicales secondaires, une amputation cervicale pour hypertrophie secondaire . En cas d'hystérectomie, chez une femme d'age moyen, notre préférence va à la colpohystérectomie selon Campbell qui permet la conservation de la perméabilité vaginale et comporte une réfection systématique des trois étages du plancher pelvien : ● De l'étage antérieur par un adossement des ligaments ronds fixé au col vésical selon l'artifice de Crossen ● De l'étage postérieur par l'adossement des ligaments utéro-sacrés avec recto-vagino-fixation ● De l'étage moyen par ligature croisée ligaments ronds-ligaments/utéro-sacrés Chez les femmes âgées présentant un prolapsus extériorisé et ne désirant plus de rapports sexuels, nous proposons l'hystérocolpectomie selon Rouhier qui consiste en un colpocléïsis sub-total. L'intervention consiste en une colpectomie quadrangulaire antérieure puis postérieure permettant de raccourcir le vagin à la demande. Deux incisions latérales permettent de trouver le plan de clivage vésico -vaginal. Une incision transversale située à hauteur du col vésical délimite le lambeau antérieur. Ce dernier est ensuite décollé de la paroi vésicale de haut en bas à l'aide d'une pince triangulaire en s'aidant du billot de l'index gauche. Une manœuvre identique est réalisée en arrière clivant le lambeau postérieur de la face antérieure du rectum. Il est préférable de conserver une perméabilité vaginale sur la longueur de l'urètre afin de ne pas l'adosser directement à la face antérieure du rectum. Une hystérectomie est ensuite réalisée. La réfection du plancher pelvien est identique que celle réalisée lors de l'intervention de Campbell. Le traitement de l'élytrocèle fréquemment associée s'effectue par résection aussi haute que possible du sac péritonéal et est complété par le cloisonnement du cul de sac de douglas selon Richter consistant en un faufilage de la paroi antérieure du rectum effectué lors de la péritonisation. L'intervention se termine par une myorraphie des muscles releveurs de l'anus. 3) Geste urinaire La voie vaginale permet un traitement préventif dans tous les cas de figure. Nous faisons appel à l'artifice de Crossen qui consiste en la fixation du col vésical à l'adossement des deux ligaments ronds qui permet le traitement de la cystocèle vésicale après son clivage de la paroi vaginale. Nous effectuions le même geste pour la cure des IUE patentes mais il semble actuellement plus raisonnable d'effectuer des interventions type plastron ou de type TVT dont le résultat est meilleur à long terme. ● ● ● ● ● Quels défects du plancher pelvien faut-il réparer et comment ? Examen clinique et examens complémentaires Les techniques de suspension vaginale dans la cure des prolapsus génito-urinaires par voie basse La promonto-fixation par laparotomie L'apport de la laparoscopie AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
