Diapositive 1 - EPU Amiens Sud
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Initiation et suivi d’un traitement par anti-TNF en 2014 Grados Franck service de rhumatologie Amiens http://www.cri-net.com Prétest : Les antiTNFα augmentent le risque de: 1) Tuberculose. 2) Infections opportunistes. 3) Cancer cutanée. 4) Sarcoïdose. 5) Psoriasis cutanée. Prétest : Les vaccins suivants sont contre-indiqués chez les patients sous antiTNFα : 1) BCG. 2) Fièvre jaune. 3) Grippe. 4) Tétanos. 5) Varicelle. Prétest : Les antiTNFα doivent être arrêtés dans les situations suivantes : 1) Pneumopathie infectieuse. 2) Soins dentaires usuels (caries + détartrage). 3) Mise en place d’une prothèse articulaire. 4) Douleur et rougeur locale au site d’injection de l’Enbrel ou Humira. 5) Herpès labial non compliqué. 6) Découverte d’un cancer. PR en pratique : 1- Faire le diagnostic le plus rapidement possible, pour mettre en place un traitement de fond et éviter les atteintes érosives. 2- Mettre rapidement en place une collaboration entre médecin traitant et rhumatologue. 3- Mise en place d’une stratégie thérapeutique agressive pour obtenir la rémission ou une faible activité clinique. Nouveaux critères ACR EULAR 2009 de la PR : Physiopathologie de la PR : Arginine Porphyromonas gingivalis Citrulline Physiopathologie de la PR : Biothérapie: • Terminologie Anticorps monoclonaux: mab - ximab: Ac chimérique - zumab: Ac humanisé - (m)umab: Ac humain Récepteur: cept Cibles des biothérapies : Structure ENBREL etanercept HUMIRA adalimumab REMICADE infliximab CIMZIA certolizumab pegol SIMPONI golimumab Protéine de fusion recombinante : récepteur soluble AC monoclonal humain AC monoclonal chimérique AC monoclonal (Fab) recombinant humanisé AC monoclonal humain TNFα TNFα TNFα TNFα TNFα < 3 jours 14 jours 8 à 9,5 jours 14 jours 12 jours Cible Demi-vie Voie d’administration SC SC Human TNFR2 Human Fv IV SC Murine Fv SC Human Fv Humanised Fv (murine CDRs) Fab1 Human Fc1 Human Fc1 etanercept Structure Cible Demi-vie Voie d’administration 13 adalimumab Human Fc1 PEG Human Fc1 Polyethylene glycol infliximab certolizumab pegol golimumab ORENCIA abatacept ROACTEMRA tocilizumab MABTHERA rituximab Protéine de fusion recombinante humaine (CTLA4- Ig) AC monoclonal humanisé AC monoclonal chimérique Lymphocyte T IL6-R CD20 14 jours 8 à 14 jours 22 jours IV, SC IV, SC (à venir) IV I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique A- Éliminer une contre-indication Foyers infectieux chroniques, infections à répétitions ou infections virales réplicatives Tuberculose Insuffisance cardiaque stade III et IV NYHA Cancer/lymphome Pathologie démyélinisante type SEP Grossesse / allaitement I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique B- Éliminer une tuberculose Interrogatoire détaillé recherchant • BCG, IDR • Exposition (origine et séjours prolongés dans un pays de forte endémie …) • ATCDs familiaux et personnels de tuberculose • Traitement anti-tuberculeux antérieur (médicaments prescrits, dose et durée) Examen clinique à la recherche de signes cliniques de tuberculose Radiographie pulmonaire systématique Si images évocatrices de séquelles tuberculeuses ► scanner et avis pneumo Quantiféron ou IDR à la tuberculine systématique. Si phlycténulaire ► recherche de BK par crachats ou tubages, 3 jours de suite. Si > 10: ► scanner thoracique coupe millimétrique si normal: pas de BK tubage I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique Tuberculose latente Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse • Antécédent de tuberculose, traitée avant 1970 ou non traitée correctement • Contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire • Quantiféron + ou IDR à la tuberculine > 5 mm ou phlycténulaire, n’ayant jamais fait de tuberculose active et n’ayant jamais reçu de traitement • Séquelles tuberculeuses importantes sans certitude de traitement stérilisant Traitement • Rifampicine (Rifadine®) 10 mg/kg/j + isoniazide (Rimifon®) 4 mg/kg/j = Rifinah x 2/j pdt 3 MOIS ou isoniazide seul (4 mg/kg/j) x 9 mois, alternative en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques •3 semaines de traitement anti-tuberculeux avant de débuter l’antiTNF ► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF. Juillet 2005. I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique C- Éliminer une insuffisance cardiaque Interrogatoire Examen clinique si besoin ECG, échographie cardiaque et avis cardiologique Grades NYHA III/IV • CI pour infliximab et adalimumab • Précaution d’emploi pour étanercept STADE III - Gêne lors des efforts modérées, STADE IV - Gêne au moindre effort ou au repos ► Recommandation experts CRI = CI si fraction d’éjection < 50% I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique D- Évaluer le risque de néoplasie Examen de la peau: recherche de lésions cancéreuses ou précancéreuse, avis dermato si doute ou naevi multiples Cancer solide < 5 ans, quelle que soit sa forme (basocellulaire exclu) ► Ne pas débuter un traitement anti-TNF Cancer présumé guéri depuis > 5 ans Cancer avec traitement de la tumeur incomplet ou, a fortiori, en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou métastatique ► Ne pas débuter un traitement anti-TNF Cancer avec très fortes chances de guérison mais délai insuffisant pour en être tout à fait certain ► Si cancer localisé : décision multidisciplinaire ► Si cancer à fort pouvoir métastatique (sein, mélanome): ne pas débuter un traitement anti-TNF I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique E- Lymphome Ne pas débuter un traitement par anti-TNF en cas d’antécédent de lymphome. Dans ce cas: traitement de fond classique ou mabthera I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique F- En cas d’infection par un virus hépatotrope Infection à VHB ou VHC avec atteinte hépatique sévère ► CI aux anti-TNF Infection guérie à VHB ou VHC avec cicatrice sérologique ► pas de restriction d’utilisation des anti-TNF mais, surveillance de la charge virale Infection virale réplicative ► utilisation prudente uniquement après avis du spécialiste (nécessité d’une surveillance de la réplication virale ++) I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique G- En cas d’infection chronique Infection à VIH ► CI aux anti-TNF Infection du col utérin par HPV (éliminer une dysplasie du col) ► prudence Infection virale récurrente banale (ex. : HSV-1 ou HSV-2) ► pas de CI aux anti-TNF Foyer infectieux chronique (dentaire, sinusien, urinaire…) ► traitement spécifique et curatif avant de débuter le traitement anti-TNF I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique AU TOTAL A l’examen clinique: vérifier • absence d’infection ou de cancer • • • • vaccination à jour contraception efficace Examen gynécologique conseillé (frottis) Bon état dentaire Examens complémentaires à demander en première intention • NFS plaquettes, VS, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, électrophorèse des protéines sériques, dosage pondéral des immunoglobulines • Sérologies hépatites B C, et HIV • Anticorps antinucléaires, anti-ADN natifs • Quantiféron • Radiographie de thorax • Mammographie systématique après 50 ans • En fonction de la clinique : panoramique dentaire, scanner des sinus, ECBU Suivi d’un patient sous anti-TNF Suivi d’un patient sous anti-TNF Objectifs Organiser un suivi systématique et rigoureux Dépister les complications potentielles: • infection +++ • réactions locales ou générales • réactions paradoxales : psoriasis induit, sarcoïdose, lupus induit • cancer cutanée Gérer les situations « particulières » : • Grossesse • Intervention chirurgicale • Vaccination Suivi Les anti TNF augmentent le risque d’infections sévères, d’infections opportunistes et de cancer cutanée. Suivi Consulter en urgence le médecin généraliste si : • fièvre et tout autre signe d’appel évoquant un processus infectieux intercurrent (brûlures mictionnelles, angine…) • toute situation à risque infectieux : plaie / brûlure • dyspnée ou toute autre situation clinique évoquant une décompensation cardiaque Suivi: En pratique : NFS plaquettes et bilan hépatique tous les 3 mois Le plus pertinent si signes d’appel infectieux : • NFS, CRP, BU, ECBU, RP Si contexte évocateur d’une maladie auto-immune: AC antinucléaires. Si apparition ou modification de lésions cutanées : avis dermatologue Infection : En pratique : Infection sévère = arrêt de l’anti TNF et traitement rapide de l’infection Pneumopathie: rechercher légionellose (antigénurie) Zona ou varicelle = arrêt de l’anti TNF et traitement antiviral comme immunodéprimé. Herpès buccal ou génitale non compliqué = pas d’arrêt, mais traitement antiviral précoce. Herpès récidivant > 6 fois par an = traitement préventif: zélitrex un comprimé par jour par cure de 3 mois. Rhinite virale = pas d’arrêt Réactions allergiques immédiate au site d’injection: avec l’étanercept et l’adalinumab: Environ 15 % des cas : • traitement symptomatique (anti H1, dermocorticoïdes…) • injecter doucement (en 1’) • contrôler la température du produit (à sortir du réfrigérateur 30 min avant) • varier sites d’injection • compatibles avec la poursuite du traitement Réactions allergiques immédiates générales : Surtout avec l’Infliximab lors de l’administration IV Réactions mineures (fièvre, céphalées, prurit…) • ralentir le débit de la perfusion (infliximab) ou arrêt transitoire de la perfusion Réactions majeures (HypoTA, bronchospasme…) • arrêt immédiat de l’injection et réanimation en urgence • arrêt définitif de l’anti-TNF impliqué Pas de traitement prophylactique ayant démontré une efficacité, mais utilisation des anti-histaminiques +/- corticoïdes Réactions d’hypersensibilité retardée 3 à 12 jours après la perfusion de l’Infliximab: Arthralgies, myalgies Fièvre Prurit Eruption cutanée Œdème face ou mains Céphalées Rare (1 %), observé dans le Crohn après retraitement suite à une période d’interruption. Surveiller les complications potentielles Phénomènes d’auto-immunisation s’il s’agit uniquement d’anomalies biologiques : pas de modification du traitement Lupus biologique induit en cas de maladie auto-immune cliniquement évolutive ou apparaissant sous traitement : arrêt définitif du traitement anti-TNF et mise en place d’un traitement spécifique en cas d’atteinte modérée et purement cutanée, il est possible de ne pas arrêter ou de reprendre le traitement anti-TNF IV. Gérer les situations « particulières » Gérer les situations « particulières » En cas de grossesse souhaitée Chez la mère : - Arrêt du méthotrexate (tératogène) au moins 3 mois avant la conception. Arrêt de l’antiTNF dès que la grossesse est confirmée. Chez le père : pas d’arrêt des anti-TNF Gérer les situations « particulières » En cas de chirurgie programmée En milieu « septique » (ex : sigmoïdite) ou situation à risque septique (ex : prothèse…) ► Arrêt de l’anti-TNF selon la demi vie • > 2 semaines pour etanercept • > 4 semaines pour infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab Soins dentaires • Caries détartrage – • Soins à risque infectieux (extraction, abcès) – – • Pas d’arrêt Arrêt des anti TNF Antibioprophylaxie Intérêt des soins avant anti-TNF Gérer les situations « particulières » En cas de chirurgie « en urgence » Arrêt du traitement anti-TNF Discuter antibiothérapie prophylactique si chirurgie à risque septique Surveillance rigoureuse Reprise du traitement uniquement après cicatrisation Gérer les situations « particulières » Vaccination Contre-indication des vaccins vivants atténués: • • • • • BCG Varicelle Poliomyélite buvable ROR Fièvre jaune Efficacité des vaccinations classiques: DT Polio Grippe recommandée avant chaque hiver Prévenar 3 semaines avant le début de l’antiTNF puis, pneumo 23, 2 mois après Messages clés: 1) Diagnostic et traitement précoce de la PR. 2) Traiter pour atteindre la rémission. 3) Biothérapie très efficace mais infections. Post test : Les antiTNFα doivent être arrêtés dans les situations suivantes : 1) Pneumopathie infectieuse. 2) Soins dentaires usuels (caries + détartrage). 3) Mise en place d’une prothèse articulaire. 4) Douleur et rougeur locale au site d’injection de l’Enbrel ou Humira. 5) Herpès labial non compliqué. 6) Découverte d’un cancer. Post test : Les vaccins suivants sont contre-indiqués chez les patients sous antiTNFα : 1) BCG. 2) Fièvre jaune. 3) Grippe. 4) Tétanos. 5) Varicelle. Post test : Les antiTNFα augmentent le risque de: 1) Tuberculose. 2) Infections opportunistes. 3) Cancer cutanée. 4) Sarcoïdose. 5) Psoriasis cutanée.
