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144 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 4 - juillet-août 2013
ÉDITORIAL
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Controverses dans les MICI :
que faire pour nos patients en 2013 ?
IBD: what to do for our patients in 2013?
Pr Laurent
Peyrin-Biroulet
Service d’hépato-
gastroentérologie,
CHU de Nancy.
En 2013, la prise en charge des patients atteints d’une maladie
infl ammatoire chronique de l’intestin (MICI) reste débattue
et controversée, malgré l’arrivée des molécules anti-TNF
(infl iximab et adalimumab) qui ont révolutionné le traitement de ces
maladies fréquentes, complexes et invalidantes. Alors que l’obtention
d’une cicatrisation muqueuse endoscopique est devenue un objectif
thérapeutique majeur, de mieux en mieux codifi é et recommandé par le
consensus européen ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization)
dans la rectocolite hémorragique, le fait de traiter les patients avec une
maladie de Crohn au-delà des symptômes est un concept nouveau, en
plein essor.
Les Prs Laharie et Lerebours nous éclairent ici sur les données
actuellement disponibles et sur leurs pratiques cliniques qui, on le voit,
peuvent encore diff érer d’un centre expert à un autre. La jeunesse
etledynamisme face à l’expérience, à vous de juger !
Les bonnes et mauvaises indications de la chirurgie dans les MICI
font également l’objet d’un débat quotidien lorsqu’il s’agit de discuter
dela meilleure option pour nos patients (traitement médical maximal
comprenant un anti-TNF versus chirurgie) lors des réunions
de concertation pluridisciplinaire.
Les 2équipes de Clichy et Nancy, dirigées respectivement par les
Prs Panis et Bresler, qui ont une grande expérience dans le domaine,
nous donnent ici une version objective de ce qu’il faut faire en pratique
clinique et nous rappellent que la chirurgie reste une arme thérapeu-
tique à ne pas négliger dans les MICI. En eff et, il existe de bonnes
indications, comme une sténose iléale courte symptomatique
compliquant une maladie de Crohn.
La prise en charge médicale ou chirurgicale d’un abcès ou d’une
sténose compliquant une maladie de Crohn doit quant à elle être
débattue au cas par cas. Le méthotrexate reste sous-utilisé
en pratique clinique, tandis que l’azathioprine est
très utilisée depuis près de 20ans (plus de la
moitié des patients atteints de MICI sont
ou ont été exposés àcette molécule en
France). Son effi cacité a depuis été
revue à la baisse, etsa tolérance
est malheureusement
médiocre, avec notamment
lesrisques de lymphomes et
de cancers cutanés
démontrés parl’étude
CESAME. Le métho-
trexate a fait le chemin
inverse. Il s’agit d’un
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 4 - juillet-août 2013 | 145
ÉDITORIAL
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médicament globalement bien toléré en l’absence decomorbidités
(obésité, alcoolisme chronique, etc.) : son effi cacité, qui est inférieure
àcelle des anti-TNF, est proche de celle des thiopurines. Il devrait
doncretrouver un second souffl e à l’ère des biothérapies, en attendant
les résultats de l’essai METEOR du Groupe d’étude thérapeutique
desaff ections infl ammatoires du tube digestif (GETAID), qui compare
leméthotrexate au placebo dans la rectocolite hémorragique,
etdontl’investigateur principal n’est autre que le Pr Carbonnel.
Le Pr Roblin est quant à lui déjà tourné vers l’avenir et une meilleure
utilisation des stratégies à base d’anti-TNF qui peuvent reposer sur
uneassociation avec le méthotrexate. Les anti-TNF sont les molécules
lesplus puissantes à notre disposition dans la prise en charge des MICI.
Les patients nous demandent souvent : “Pourquoi ne pas commencer
d’emblée un traitement par anti-TNF, étant donné son effi cacité bien
supérieure à celles des autres molécules disponibles ?” Le Dr Bourreille
serait tenté de leur répondre : “Eneff et, il faut considérer cette option
en première ligne afi n de changer l’évolution de votre maladie et votre
quotidien.” Certains patients ayant une évolution légère à modérée
etcompte tenu du coût de ces molécules en temps de crise, le Pr Flourié
nous propose unestratégie reposant sur une escalade thérapeutique
progressive. Lavérité se trouve probablement à mi-chemin entre les 2.
Enfi n, une question se pose tous les jours à notre consultation :
faut-ilsystématiquement associer un immunosuppresseur (métho trexate
ou thiopurine) aux anti-TNF ? Le risque de lymphome fait hésiter
plusieurs de nos collègues. C’est ainsi qu’une enquête récente, menée au
niveau national par le Club de réfl exion des cabinets et groupes d’hépato-
gastroentérologie (CREGG) et présentée parleDrFaure aux dernières
Journées francophones d’hépatogastro -entérologie et d’oncologie
digestive (JFHOD), a montré que le taux d’association immunosuppres-
seur-anti-TNF restait faible dans la vraie vie. Là encore, les Prs Bouhnik
et Hébuterne s’aff rontent pour fi nalement conclure que chaque situation
doit être évaluée en fonction des risques et des bénéfi ces au long cours
de cette association, tout en tenant compte de l’avis du patient.
Grâce au travail et au regard avisé du Dr Vered Abitbol, vous aurez,
àla fi n de chaque controverse, les principaux messages à retenir
pourvotre pratique clinique.
Je vous souhaite une bonne lecture !
L’auteur déclare avoir des liens
d’intérêts avec Abbvie,
MSD, Ferring, Norgine.