asthme

ASTHME
Respir.com
Dr Créquit Perrine (CCA)
Hôpital Tenon, Service de Pneumologie
08/11/2013
ASTHME
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Symptomatologie
5. Examens complémentaires
6. Traitement
7. Cas cliniques
Définition
Episodes récidivants
- essoufflement
- oppression thoracique
- Toux
- accompagnés de sifflements à
l’effort, la nuit et/ou au petit
matin
- Maladie inflammatoire chronique des bronches
- Obstruction bronchique réversible spontanément
ou sous ttt (Diminution du calibre des petites
bronches)
- Hyperréactivité bronchique à une variété de
stimuli.
Système respiratoire:
apporter O2 (=Energie) à l’organisme
Système passif / élastique: paroi; poumon
Système passif/ résistif: voies de conduction
Système actif: muscles
Chaque pathologie est en rapport avec l’atteinte d’une structure anatomique.
Asthme: anomalie au niveau des voies aériennes.
Epidémiologie descriptive en France (Delmas, 2010)
• Prévalence cumulée: (ISAAC, ECRHS) Pas de diminution
10% chez enfant >10ans
6 à 7% chez l’adulte
• Mortalité en diminution
• 2007: 54 130 hospitalisations pour asthme (plus de la moitié
chez des moins de 15 ans) Pas de diminution
• Importantes variations saisonnières (pics mortalité
été/pneumallergènes; automne/infection)
• Augmentation du taux d’hospitalisations pour insuffisance
respiratoire aigue
Epidémiologie
•
•
•
•
•
•
•
300 millions d’asthmatiques dans le monde (OMS)
En augmentation x2 ces 20 dernières années (mode de vie occidental)
10% des patients: asthme sévère
2-20%: cs urgences
4%: intubés
250 000 décès dans le monde/ an.
France: 1038 décès en 2006. (> 2000 années 1990-95)
L’asthme tue encore!
Epidémiologie
• 35 à 50% des asthmatiques non diagnostiqués
(Asher, ISAAC, 1995): augmentation sévérité et
coût.
• Consultation dépend: niveau de perception
des symptômes, facilité d’accès aux soins,
volonté de consulter.
• Médecin: aptitude à rechercher et à
reconnaître les symptômes équivalents.
Epidémiologie
•
•
•
•
•
Age médian de décès par asthme: 78 ans
Enfant: 63,6% garçons
Taux brut annuel de mortalité par asthme:
1,3/100 000 H et 2,0/100 000 F.
Mortalité: surtout en milieu extrahospitalier
ou non spécialisé
• Mortalité des malades graves hospitalisés a
diminué
Facteurs de risque de mortalité
• ATCD Asthme aigu grave dans l’année
précédente
• Mauvaise estimation de la gravité de la crise
• Traitement insuffisant (utilisation insuffisante
des corticoides, inobservance, mauvaise
éducation)
• Désordres psychosociaux (alcoolisme,
dépression…)
Impact socio-économique
• Handicap: réduction de la qualité de vie,
incapacité, mort prématurée
• Réduction de la productivité (absentéisme)
• Augmentation des coûts pour la santé: une
des maladies les plus coûteuses (6,2 milliards
de dollars aux EU en 1990)
 Un meilleur contrôle permet de réduire les
couts
Facteurs de risque d’asthme:
multifactoriels
• Facteurs génétiques:
- risque attribuable à l’atopie = 50% (Prédisposition héréditaire à
souffrir d’allergies procédant d’une réactivité immunologique particulière à certains
antigènes et résultant en la sécrétion d’IgE vis-à-vis d’antigènes de l’environnement)
- Existence de cas identiques dans la famille.
• Facteurs environnementaux:
Allergènes/Infections/Polluants
Facteurs favorisants Asthme
Pneumallergènes
• Acariens
• Protéines animales (chat… peau, phanères, salive, urine,
matières fécales)
• Spores fungiques (Alternaria, Aspergillus…)
• Pollens (graminés, arbres: bouleau…)
• Insectes (blattes…)
Allergènes professionnels
Facteurs favorisants asthme
• Infections:
Virus +++: VRS
Bactéries +-: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
• Théorie hygiénique: certaines infections préviennent
au contraire l’asthme et les allergies.
• Pollutions:
Domestique/ Atmosphérique (ozone, diesel)
Autres facteurs favorisants Asthme
• Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (Aspirine,
AINS)
• Colorants et conservateurs alimentaires et
médicamenteux
• Reflux gastro-oesophagien
• Facteurs hormonaux
Physiopathologie: complexité de l’inflammation
bronchique (cq thérapeutiques)
(Holgate, 2008).
1. Processus inflammatoire multicellulaire (Th2) restreint au
niveau des voies aériennes de conduction (pfs petites VA
distales, alvéoles adjacentes), et responsable d’une
dysfonction de ces VA.
2. Remodelage des voies aériennes: hypertrophie et
hyperplasie du muscle lisse, hyperplasie des glandes
muqueuses, angiogénèse, altération du depôt et de la
composition des protéines de la MEC.
Les acteurs cellulaires
• Mastocytes: réponse précoce après exposition à un allergène inhalé (activation par
•
•
•
Récepteur IgE)
Granules préformées: histamine, tryptase, héparine, cytokines
Eicosanoides néoformés PGD2, TXA2, leucotriènes LTC4, LTD4 (contraction muscle lisse,
perméabilité microvasculaire)
Remodelage des VA (fibrogénèse, hypertrophie muscle lisse).
• Eosinophiles: présents dans la paroi des VA, expectorations, LBA
(IL-5:
maturation et recrutement à partir des préc CD34+)
•
Protéines basiques, prostacycline PGI2, leucotriènes, tissue-damaging superoxide, cytokines,
chémokines.
• Lymphocytes T
•
Monocytes et macrophages: (différenciation en MФ et cell dendritiques/ GM-CSF, IL-
•
•
4)
Présents dans la muqueuse des VA
Cystéinyl leucotriènes, dérivés actifs O2, enzymes lysosomales
•
Basophiles:
•
Rôle peu clair
Réaction immunitaire/Inflammation
Allergènes activent mastocytes et basophiles luminaux ou intra-épithéliaux
portant des Récepteurs à l’Ig E, entraînant la libération de substances
actives.
Epithélium des VA dans l’asthme:
agression chronique, réparation
insuffisante- perte fonction de barrière
Remodelage des VA
• Muscle lisse ↑ / composant majeur de l’HRB
• Association entre épaisseur de la paroi des VA (TDM) et
chronicité/sévérité de la maladie (Bumbacea, 2004; Jain,
2005).
• Remodelage chez patients ayant une HRB< maladie chronique
avec obstruction fixée.
• Gène de susceptibilité ADAM33 (production facteurs de
croissance)
• Remodelage vasculaire (VEGF)
• Remodelage neuronale (neurotrophines)
Remodelage
Inflammation
Profil inflammatoire:
•Eosinophile
•Non éosinophile/neutrophile
•Paucigranulocytique
•CTC-réfractaire
Sévérité asthme
Asthme allergique
Asthme intermittent
Asthme sévère
Asthme intrinsèque
1) Symptômes bien contrôlés/ Inflammation minime.
2) « Early-onset atopic asthma » avec symtômes sévères,
inflammation persistante, obstruction variable.
3) « Late-onset asthma » avec symtômes marqués,
Inflammation éosinophile minime, svt femme obèse.
4) « Late-onset asthma »: inflammation éosinophile persistante
en l’absence de symptômes, svt homme.
(Haldar, 2005, sous-phénotypes asthme sévère, n=270)
Hormones féminines
Obésité
Infection Aspergillus (ABPA)
Vascularite (sd de Churg-Strauss)
Complexité/Hétérogénéité
de l’asthme
Différents phénotypes
• Asthme allergique (Capacité des VA à reconnaître
les allergènes de l’environnement et à produire
une réponse Th2, Atopie= augmentation des IgE
spf des allergènes de l’environnement)
• Asthme intrinsèque: indépendant de l’atopie
(Humbert, 2000)
• Asthme sévère
• Entités: ABPA, sd de Vidal, sd de Churg et Strauss
Diagnostic (Kaplan, 2009)
• Histoire de symptômes et signes compatibles
+ EFR (TVO variable)
• Test thérapeutique
Comment reconnaître un asthme?
Symptômes épisodiques (≥2)
Début BRUTAL/AIGU
• Sifflements
• Dyspnée (perception consciente de la respiration,
s’accompagnant d’une gêne respiratoire)=bradypnée expiratoire
• Toux ou oppression thoracique +/- expectorations
Aggravation:
• la nuit ou le matin
•
•
•
•
Interrogatoire+++
À l’exercice
Exposition à un allergène ou au froid
Après prise médicament (aspirine, β-)
Histoire d’atopie (eczéma…)
Inspection
• Malade agité, assis sur son lit, respirant mal
• Toux ++
• Puis expectoration: peu abondante,
visqueuse, épaisse, collante, difficile à
expectorer (hypersécrétion bronchique)
Auscultation pulmonaire
• Bruits audibles aux 2 temps respiratoires:
• Sibilants diffus:
bruits aigus en rapport avec un rétrécissement situé sur les
petites bronches, dont la paroi est mise en vibrations
• Ronchi: bruits graves, ronflants; rétrécissement sur les grosses bronches)
• Wheezing: sifflements à prédominance expiratoire (plus doux, plus
focalisé, plus intense, entendu à distance; bruit du vent dans branches
d’un arbre; obstruction laryngée ou trachéale)
• Bronchospasme: expiration prolongée et sifflante
• Murmure vésiculaire diminué ou aboli
Signes de gravité clinique: asthme aigu
grave
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratoires:
Risque de mort!!!
Difficulté à parler ou à tousser
FR>30/min, orthopnée
Sueurs
Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
Cyanose
Silence auscultatoire
Hémodynamiques: FC>120
Neuro-psychiques: anxiété, agitation
Paraclinique: DEP<150L/min ou <25% théorique
pCO2≥40mmHg
Appeler le réanimateur
Menace vitale immédiate
•
•
•
•
Trouble de la conscience
Pause ou arrêt respiratoire
Respiration paradoxale abdominale
paCO2 ≥ 50 mmHg
Appeler le réanimateur!
!
Se méfier d’un diagnostic différentiel!
(Taillé, 2003)
•
•
•
•
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Insuffisance cardiaque congestive
Embolie pulmonaire
Dysfonction des cordes vocales (fermeture
paradoxale des CV au cours de la respiration)
• Obstruction mécanique des VA (tumeur maligne ou
bénigne laryngée, trachéale ou bronchique)
• Toux médicamenteuse (IEC)
• Inhalation récente de vapeurs toxiques
Diagnostic
•
•
•
•
Monitorage du débit de pointe
∆ diurne >20%,
∆ intra-journalière >10%
Amélioration > 60L/min ou >20% après β2+
• Test de bronchoprovocation: histamine,
méthacholine/ mannitol, exercice
• PD20 ou PC20: dose ou concentration de l’agent
provoquant une chute de 20% du VEMS1
(métacholine: 8mg/mL)
• Contre-indications (Absolues: TVO sévère VEMS<1L, AVC ou
IDM<3 mois, HTA non contrôlée, anévrisme de l’aorte)
Examens complémentaires:
Explorations fonctionnelles respiratoire
• Spiromètre à cloche
Mesure du volume d’air inspiré ou expiré
Pléthysmographe
Courbe
débit
volume
Pléthysmogra
phie
Dilution à
l’Helium
Couplée ou
non aux GDS
Définitions
• VEMS: vol max d’air qui peut être expiré dans
la première seconde lors d’une expiration
forcée.
• CV (capacité vitale): vol max d’air qui peut être
mobilisé entre une inspiration forcée et une
expiration forcée.
• CV=VT+VRI+VRE
• VT (vol courant)= vol d’air inspiré ou expiré lors d’un
cycle ventilatoire=500mL
• VR (vol résiduel)= vol d’air qui reste dans
poumons à la suite d’une expiration forcée.
• CRF (capacité résiduelle fonctionnelle)
=VRE+VR
Vol d’air contenu dans poumon en fin
d’expiration.
• CPT (capacité pulmonaire totale): vol max d’air
contenu dans poumon en inspi forcée (CV+VR)
• DEP (débit expiratoire de pointe): débit max
atteint lors d’une expiration forcée (L/min)
• Variabilité >15% (entre le matin et le soir)
• Débit-mètre type Wright
Trouble ventilatoire obstructif
Définition : VEMS/CV < 70%
VEMS ↓
VEMS/CV N
CPT ↓
CV ↓
VR N ou ↓
Débits expi ↓
VEMS ↓
VEMS/CV ↓
CPT N ou↑
VR N ou ↑
Débits expi ↓
TVO réversible
• Administration de β2 de courte durée d’action
(salbutamol ou atrovent):
• Augmentation >12% et >200mL du VEMS ou
de la CVF
• Un asthmatique peut avoir une fonction
respiratoire normale à distance d’une crise,
mais garde une hyperréactivité bronchique
(obstruction bronchique excessive provoquée
par divers stimuli)
• Test de provocation non spécifique/test de
bronchoconstriction: métacholine
• PC20 <8mg/mL (chute du VEMS d’au moins 20%)
Radiographie thoracique
Atélectasie du LSD
(opacité en bande=petite scissure
attirée vers le haut)
Normale
(Ou distension)
Ne pas méconnaître un diagnostic différentiel
• Gaz du sang:
• Hypoxémie/hypocapnie
• pCO2 normale= grave
• NFS
• ECG
• (TDM thorax)
Bilan allergologique
• Test cutanés
(piqûre sur les avant-bras, en utilisant des
pneumallergènes)
• (Dosage IgE totales)
Traitement
• Pas de traitement étiologique
• 3 catégories de traitement:
• 1) Contrôler les symptômes: β2 agonistes
• 2) Réduire l’ inflammation des bronches: corticoïdes, contrôle de
l’environnement
• Epargner les CTC: cibler certains médiateurs (cascade des
médiateurs de l’infiltrat inflammatoire ou médiateurs responsables
de la mise en jeu des effecteurs de l’obstruction bronchique)
• 3) Education, prévention
Asthme
Evaluation
sévérité/contrôle/phénotype
Adaptation thérapeutique
Stades de sévérité de l’asthme, GINA 2003
Palier 1
Intermittent
Symptômes intermittents <1/semaine
Exacerbations brèves (de qq heures à qq j)
Symptômes nocturnes<2/mois
Entre les crises: absence de symptômes et fonction respi Nl
DEP ou VEMS≥80%, variabilité <20%
Palier 2
Persistant léger
Symptômes >1/sem, mais <1/j
Crises pouvant retentir sur l’activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >2/mois
DEP ou VEMS≥80%, variabilité 20-30%
Palier 3
Persistant modéré
Symptômes quotidiens
Crises retentissant sur l’activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1/semaine
Utilisation quotidienne de β2+ d’action brève
DEP ou VEMS: 60-80%, variabilité>30%
Palier 4
Persistant sévère
Symptômes permanents
Crises fréquentes
Symptômes nocturnes fréquents
Activité physique limité par les symptômes
DEP ou VEMS≤60%, variabilité>30%
Démarche dg:
Asthme sévère?
(Michaud, 2010)
Diagnostic différentiel
Comorbidités
Environnement
•Patho ORL chronique
•RGO
•Perturbations psychologiques
•Obésité
Pollution biologique (allergènes)
Pollution domestique
Adhésion au traitement
Asthme sévère
Critères d’asthme sévère selon l’ATS
Critères majeurs (≥1): Contrôle nécessitant:
•
•
Traitement continu ou semi-continu (≥50%) par corticoïdes oraux.
Traitement par fortes doses de corticoïdes inhalés.
Critères mineurs (≥1):
•
•
•
•
•
•
•
Nécessité d’un traitement additionnel quotidien (β2LA, théophyllines, antileucotriènes).
Symptômes nécessitant la prise quotidienne ou quasi-quotidienne de β2CA.
Obstruction persistante (VEMS<80%, variabilité du DEP >20%)
≥1 recours aux soins en urgence / an
≥3 cures courtes de corticoïdes oraux
Aggravation rapide provoquée par la baisse de 25% de la dose de corticoïdes
oraux ou inhalés.
ATCD d’asthme aigu grave ayant mis en jeu le pronostic vital
GINA 2006 (Global Initiative for Asthma)
• Concept de contrôle: critères cliniques,
activité de la maladie sur les quelques
semaines (1 sem-3 mois) précédant la
consultation.
• Conséquences thérapeutiques.
Niveaux de contrôle GINA
Niveaux
Contrôlé
Partiel
Non contrôlé
Symptômes
quotidiens
≤2/sem
>2/sem
≥3 des critères de
Contrôle
partiel/sem
Symptômes
nocturnes
0
Quelquefois
Limitation des
activités
0
Quelquefois
Nécessité d’un
traitement
≤2/sem
>2/sem
EFR (DEP ou
VEMS1)
Normal
<80% des valeurs
prédites ou
Exacerbations
0
Des meilleurs
valeurs perso
Contrôlé
Maintien et recherche du
palier le plus bas
Contrôlé partiellement
Considérer un palier supérieur
Non contrôlé
Augmenter de palier
Exacerbation
Traiter l’exacerbation
Palier 1
Palier 2
Palier 3
Palier 4
Palier 5
Β2 CDA
à
la
demande
Options
Sélectionner 1
Sélectionner 1
Ajouter 1 ou
plus
de
CSI faible dose
CSI faible dose + CSI moyenne
Β2 LDA
ou forte dose+
Β2 LDA
CTC oraux
(dose la plus
faible)
traitement
Antileucotriènes
CSI moyenne ou Antiforte dose
leucotriènes
Anti-IgE
CSI faible dose + Théophylline
Anti-leucotriène
CSI faible dose +
théophylline
Ajouter 1 ou les
2
MEDICAMENTS de l’asthme
Bêta-2 stimulants inhalés d’action brève:
Ventoline (salbutamol); Bricanyl (terbutaline)
Corticoides inhalés:
Béclométasone: Bécotide, QVAR,
Prolair, Nexxair, Béclojet
Budésonide: Symbicort, Pulmicort,
Innovair
Fluticasone: Sérétide, Flixotide
Corticoïdes oraux ou intra-veineux:
Cortancyl, Solupred
Solumédrol
Cas clinique
Histoire de la maladie
•
•
•
•
femme 32 ans, mariée, 1.65 m
antécédents : eczéma dans l’enfance
intoxication tabagique de 10 cig /j depuis âge de 20 ans
Se présente aux urgences :
– gêne respiratoire + oppression thoracique apparue dans la nuit
– 48 heures plus tôt : tableau de bronchite avec 38°5 C
– prescription macrolides : amélioration transitoire.
• Aux urgences
–
–
–
–
apyrétique,
auscultation : sibilants bilatéraux expiratoires
PA : 140/90, FR est à 18/mn, Sa02 est à 95 %,
Débit de pointe = 170 l/m
Questions
• Quel est le diagnostic que vous évoquez ? Sur
quels arguments cliniques ?
• Est ce que d’autres tests complémentaires
vous semblent nécessaires à ce stade de la
prise en charge , si oui lesquels ?
• Quels signes de gravité sont indiqués dans
l’énoncé ? Quels autres signes devez vous
rechercher?
• Quels sont les grands principes des
traitements que vous mettez en place ?
• Avec quelle surveillance clinique ?
Quel est le diagnostic que vous évoquez ?
Sur quels arguments cliniques ?
• Bronchite aigue ?
– épisode aigue, tableau de bronchite…mais …
• Asthme
– épisode aiguë, oppression, sibilants expiratoires, eczéma…
• Autres causes de dyspnée aiguë
– OAP, embolie, pneumonie … mais …
• Bronchite chronique
– Tableau de bronchite, tabac
• Cancer
– tabac
Sur quels arguments cliniques ?
•
•
•
•
femme 32 ans, mariée
antécédents un eczéma dans l’enfance
intoxication tabagique de 10 cig /j depuis âge de 20 ans
Se présente aux urgences :
– gêne respiratoire + oppression thoracique apparue dans la nuit
– 48 heures plus tôt : tableau de bronchite avec 38°5 C
– prescription macrolides : amélioration transitoire.
• Aux urgences
–
–
–
–
apyrétique,
auscultation : sibilants bilatéraux expiratoires
PA : 140/90, FR est à 18/mn, Sa02 est à 95 %,
Débit de pointe = 170 l/m
Tests complémentaires à ce stade
de la prise en charge
•
•
•
•
•
•
•
1. Aucun test
2. Radio de thorax de face
3. Gaz du sang
4. Scanner thoracique
5. Epreuves fonctionnelles respiratoires
6 Bilan allergologique
7. Radio des sinus
Tests complémentaires à ce stade
de la prise en charge
• Radio de thorax de face
– Recherche d’un foyer évolutif malgré une
auscultation qui ne montre que des sibilants
• Gaz du sang ?
- non indispensable car Sa02  95 %
QUELS SIGNES DE GRAVITE SONT
INDIQUES DANS L’ENONCE ?
QUELS AUTRES SIGNES DE
GRAVITE DEVEZ VOUS
RECHERCHER ?
Clinique: Crise d'asthme sévère
• malade gêné pour se lever ou parler, avec
orthopnée,
• mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires
• fréquence respiratoire supérieure à 25/mn
• fréquence cardiaque supérieure à 110/mn
• débit de pointe inférieur à 40% de la valeur
théorique ou de la meilleure valeur connue du
malade (150L/mn chez l'adulte si le meilleur
n'est pas connu).
Histoire
•
•
•
•
femme 32 ans, mariée
antécédents un eczéma dans l’enfance
intoxication tabagique de 10 cig /j depuis âge de 20 ans
Se présente aux urgences :
– gêne respiratoire + oppression thoracique apparue dans la nuit
– 48 heures plus tôt : tableau de bronchite avec 38°5 C
– prescription macrolides : amélioration transitoire.
• Aux urgences
– apyrétique,
– auscultation : sibilants bilatéraux expiratoires
– PA : 140/90, FR est à 18/mn, Sa02 est à 95 %,
– Débit de pointe = 170 l/m
Principes de traitements ?
Principes de traitements
•
•
•
•
•
ß2-agonistes : inhalés
Corticostéroïdes : IV ou per os
Oxygène ?
Anticholinergiques : inhalés
Antibiotiques ?
Avec quelle surveillance clinique ?
Pouls, Fréquence respiratoire
et débit de pointe
Evolution
Deux heures plus tard, l’auscultation pulmonaire s’est
normalisée, la fréquence respiratoire est de 16/mn,
la pression artérielle de 140/80. Le débit de pointe
de 400 l/mn. Il n’y a aucune anomalie notable aux
examens paracliniques prescrits. La patiente n’est
pas hospitalisée.
– Cette attitude vous semble t-elle correcte ?
– Sur quels arguments ?
– Quelles sont les thérapeutiques et les conseils que cette
patiente doit recevoir ?
Cette attitude vous semble t - elle
correcte ?
Sur quels arguments ?
Oui:
aucun signe de gravité,
bonne réponse au traitement
Mais attention à l’environnement
social!
Quelles sont les thérapeutiques et
les conseils que cette patiente doit
recevoir ?
Corticothérapie per os
Traitement de fond
Consultation médicale régulière
pour le suivi
Arrêt tabac +++
Conclusion Asthme
• Morbidité et mortalité importante
• Complexité/Hétérogénéité
• Savoir reconnaître une crise d’asthme/
critères de gravité
• Concept de Contrôle des symptômes
• Traitement:
bronchodilatateurs +corticoïdes +EDUCATION