Fontan et Assistance Circulatoire S. Di Filippo Cardiologie Pédiatrique et Congénitale CHU Lyon
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Fontan et Assistance Circulatoire S. Di Filippo Cardiologie Pédiatrique et Congénitale CHU Lyon Congrès Médico-Chirurgical Filiale de Cardiologie Pédiatrique et Congénitale Société Française de Cardiologie Martinique, 21 au 24 novembre 2015 KH, supported for 6 months Objectifs - Challenge • Assistance de longue durée pour Failing Fontan stage III ou stage II • Challenge: – Technique : • Où placer les canules ? • Gestes chirurgicaux associés – Hémodynamique : • Pression pulmonaire ? • Support systémique et/ou pulmonaire ? – Thérapeutique : risque thrombotique ++ – Durée : • pont à la greffe • Mais limitations d’accès à la greffe dans cette population (immunisation ++) Technique • • • • RVAD LVAD BiVAD Association – Fenestration – Séparation AP – Plastie valve AV • Anticoagulation • antiagrégation Pretre R et al Ann Thorac Surg 2008;86:1018–20 Pretre R et al Ann Thorac Surg 2008;86:1018–20 ASSISTANCE CŒUR DROIT Problème technique: - Séparer l’AP du système cave - Créer une chambre d’ inflow vers l’AP - Utiliser le tube VCI pour outflow Brancaccio G et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 568–569 ASSISTANCE CŒUR GAUCHE - Difficulté de localisation pour la canule ventriculaire - Guidage possible par ETO peropératoire Innovation (expérimental) Lacour-Gayet F et al. Ann Thorac Surg 2009;88:170–6 Challenge • Technique – RVAD, LVAD, biVAD – Assister le cœur droit = reconstruction AP – Assister le cœur univentriculaire: canule ventriculaire à l’apex du VG , au niveau face diaphragmatique du VD sous ETO (cf muscles papillaires, trabéculations) • Hémodynamique : RVP et PVC • Coagulation: risque thrombotique +++ Failing Fontan mécanismes – Dysfonction systolique du VU • Bas débit cardiaque • Élévation pression auriculaire • Élévation pression veineuse cavopulmonaire – Dysfonction diastolique du VU • Débit cardiaque conservé • Élévation pression télédiastolique VU – Augmentation des RVP Failing FONTAN Paramètre hémodynamique (moyenne) % par rapport à baseline Débit cardiaque = 1,4 L/mn Diminution de 50% Pression auriculaire = 7,8mmHg Augmentation de 25% Pression artérielle aortique = 34,6mmHg Diminution de 55% Pression artérielle pulmonaire = 14mmHg Augmentation de 33% Expérience animal Assistance droite G. Derk et al. Int J Cardiol 176 (2014) 828–832 G. Derk et al. Int J Cardiol 176 (2014) 828–832 Ghiridharan GA et al. ASAIO J. 2014 ; 60(6): 707–715 Dysfonction systolique LVAD RVAD BIVAD Débit cardiaque + 35% + 16% + 37 % Pression aortique + 25% + 23 % + 29 % Précharge VU Baisse Baisse Baisse Pression auriculaire Baisse Baisse Baisse Pression pulmonaire Baisse + 34% Augmentation Pression veineuse systémique Augmentation - 39 % Baisse Volume VU Baisse + 23 % Baisse Travail VU Baisse Augmentation Augmentation • BIVAD permet l’amélioration hémodynamique la plus complète à D et à G • LVAD: persistance PVC élevée • RVAD: persistance PAP et volume VU élevés Dysfonction diastolique LVAD RVAD BIVAD Débit cardiaque + 42% Augmentation Augmentation Pression aortique + 26% Augmentation Augmentation Précharge VU Idem Augmentation Augmentation Pression auriculaire Augmentation Augmentation Augmentation Pression pulmonaire Augmentation Augmentation Augmentation Pression veineuse systémique Augmentation Baisse Baisse Volume VU Baisse Augmentation Baisse Travail VU Baisse Augmentation Augmentation • RVAD permet l’amélioration hémodynamique à D avec baisse de la PVC • LVAD: permet l’amélioration de la Pao mais persistance P.dtes élevés Elévation des RVP LVAD RVAD BIVAD Débit cardiaque Idem + 50 % Augmentation Pression aortique Idem + 28 % Augmentation Précharge VU Idem Augmentation Augmentation Pression auriculaire Idem Augmentation Augmentation Pression pulmonaire Idem Augmentation Augmentation Pression veineuse systémique Idem - 53 % Baisse Volume VU Baisse Augmentation Augmentation Travail VU Baisse Augmentation Augmentation • RVAD est le plus adapté pour améliorer le débit cardiaque Expérience VAD/Fontan Weinstein S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:697-705 • La plus large série rapportée : issue du registre Excor® USA (total: 281 cas de 2007 à 2011) Gestes associés à la mise en place de l’assistance Canulations • 24 cas sur 26 : assistance gauche isolée = canulation apex VU et AOascendante (1 seul cas avec canulation auriculaire) • 2 cas sur 26 : assistance D + G avec canules droites dans OD et AP Complications en cours d’assistance Groupe univentriculaire N= 26 Autres N= 255 73% 83% Hémorragie sévère Infection sévère Pb neurologique Thromboembolie Insuffisance rénale Défaillance respiratoire 38.5% 23% 15.4% 0% 11.5% 42.3% 44.3% 34% 17.3% 2.7% 10% 27% Changement de pompe pour thrombi 27% 40.4% Événement Total complications WEINSTEIN S, BELLO R, PIZARRO C, et al. The use of the Berlin Heart EXCOR in patients with functional single ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 2014: 147: 697–704 26 patients 9 Norwood/Sano 12 DCPP BiVAD/ monoVAD 1 / 8 5 DCPT 1 / 11 5/5 Transplantation : 42% 1 (11%) 7 (58%) 3 (60%) Durée VAD médiane : 10,5 jours ; min: 1 jours ; max : 363 jours WEINSTEIN S, BELLO R, PIZARRO C, et al. The use of the Berlin Heart EXCOR in patients with functional single ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 2014: 147: 697–704 Groupe FONTAN (n= 26) AUTRES (n= 255) Conclusion • Technique possible sur le cœur en circulation univentriculaire • L’assistance gauche isolée n’est pas toujours suffisante • Évaluer la part des mécanismes du failing Fontan: dysfonction systolique/diastolique, résistances pulmonaires • Permet un pont à la transplantation avec succès dans 60% des cas sauf pour les Norwood/Sano stage I
