Imagerie des Démences

Imagerie des Démences
C Delmaire CHRU Lille
Recommandations de l’ HAS (Mars
Pourquoi
faire une
IRM dans
2008) concernant
l’imagerie
desla
maladie
d’Alzheimer?
démences
Une imagerie cérébrale systématique est recommandée pour
toute démence d’installation récente.
Le but de cet examen est de ne pas méconnaître l’existence
d’une autre cause de démence (processus expansif intracrânien,
hydrocéphalie à pression normale, lésions d’origine vasculaire,
etc.).
[...].
Et d’objectiver une atrophie associée ou non à des lésions
vasculaires
Recommandations de l’ HAS (Mars 2008)
concernant l’imagerie des démences
Cet examen est une imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRM) à défaut une tomodensitométrie cérébrale sans
injection de produit de contraste est réalisée.
Pratiques de la neuro-imagerie dans la maladie
d’Alzheimer et des démences apparentées
Indications des pratiques
• La réalisation d’une imagerie par émission
monophotonique (SPECT) : démence atypique ou de
doute diagnostique
• Une imagerie par émission de positrons (PET) est
réservée exclusivement aux protocoles de recherche
clinique
Evolution des recommandations de l’ANAES
puis de l’HAS concernant l’imagerie des
démences
Du diagnostic d’élimination
Le but de cet examen est de ne
pas méconnaître l’existence d’une
autre cause de démence….
au diagnostic positif
…et d’objectiver une atrophie
associée ou non à des lésions
vasculaires
Objectifs de l’IRM

Eliminer une cause neurochirurgicale
 Diagnostic des autres démences

Neurodégénératives

 Alzheimer : 60%
Autres : DFT , Lewy (15%)…
Evaluer/localiser une atrophie
Estimer les anomalies vasculaires

Démences vasculaires : 8-15%
(Jellinger J Alzheimer dis
2008)
ischémiques, lacunes, anomalies
de la substance blanche,
hémorragiques
Protocole : Recommandation
SFNR Septembre 2008
Analyse morphologique et vasculaire
Volume T1
Analyse vasculaire
FLAIR
EGT2
T2
Diffusion axiale
Recommandations HAS Mars 2008 : Cet examen est une
imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des
temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant
de visualiser l’hippocampe
Intérêt de l’acquisition 3D T1
 Acquisition nécessaire dans le plan hippocampique
reconstruire dans le plan perpendiculaire à l’hippocampe
Corriger une asymétrie
Reconstruire en coupes fines
A
Intérêt de l’acquisition 3D T1
 Confirmer une atrophie sur plusieurs plans

Reconstruction sagittale :
 Gradient antéropostérieur de
l’atrophie
 DFT : 12%
 Atrophie lobaire postérieure
Intérêt
de
l’acquisition
3D
T1
Suivi du patient
 Reformatage
possible pour retrouver un plan identique
Permet un archivage et un suivi évolutif
1997

2001
H 67 ans, droitier. 1997 : «un trouble de mémoire associé à l’âge » 2001 :
Troubles mnésiques . Autonomie dans les activités vie quotidienne globalement
préservée
Intérêt de l’acquisition 3D T1
Lacunes
Maladie d’Alzheimer
• Lésions histologiques
- dépots amyloides : plaques séniles, diffuse
- atteinte neuronale : Dégénerescence
neuroibrillaire, hyperphosphorylation de Tau,
atrophie cérébrale (temporale interne)
• Progression des lésions spécifique : cortex
enthorinal, hippocampe, aires associatives
polymodales, unimodales puis aires primaires
MA : nouveaux critères
• Atteinte de la mémoire épisodique
• 1 ou pls critères suivants :
- atrophie hippocampique et absence d’autre
lésion temporale médiale
- Marqueur LCR (tau, AB 1-42)
- PET
- Mutation autosomale dominante familiale
L’Atrophie hippocampique dans la MA

Précoce dans la maladie
Sujet sain âgé
Alzheimer
Forme légère
25% d’atrophie
Atrophie corrélée au MMS
Alzheimer
Forme modérée
40% d’atrophie
IRM dans la MA : Le cas idéal
• Atteinte Hippocampe G : Mémoire verbale épisodique
(spécifiquement altérée/précoce dans la MA)
• Hippocampe droit : Altération mémoire visuelle
Associée parfois à une atrophie pariétale médiane
Grader l’atrophie?
Echelle de
Scheltens 0 à 4
D:0
G:0
223
D : 2-3+ G : 2
020133DM
D : 2+-3- G : 3-4
Mesures volumiques
1
postérieur
2
3
4
5
antérieur
6
7
8
10
9
Importance d’une meilleure caractérisation de la
phase prodromale de la maladie d’Alzheimer
Difficultés avec la définition du Mild Cognitif Impairment
(MCI) AUTONOMIE PRESERVEE
•Concept clinique hétérogène qui inclut des pathologies différentes
• MCI amnésique : 70% des sujets avec un MCI-a développent une démence
de type Alzheimer (Jicha et al. Arch Neurol 2006)
• Nécessité de reconnaître les formes prodromales de la MA dans le MCI
Dubois, Feldman et al. Lancet Neurol 2007
En cas de doute….regarder sur les coupes antérieures
Comparer l’évolution
H 59 ans. HDM :difficultés mnésiques. Tests : difficultés de calcul.
Evolution : régression des troubles d’après le patient, confirmée par les tests
1997

2001
H 67 ans, droitier. 1997 : «un trouble de mémoire associé à l’âge » 2001 :
Troubles mnésiques . Autonomie dans les activités vie quotidienne globalement
préservée
1997
Troubles de la mémoire
2001
Majoration des plaintes
mnésiques
Atrophie temporale interne+++
Evolution vers MA
Atrophie hippocampique prédictive de l’évolution vers une MA
Taux d’atrophie annuel (1,5 %) + important pour MCI qui évolue vers MA
(2%)
LCR : prot tau et AB 42, précoces, avant MA
PIB (marqueur de la plaque sénile) : 100% MA – 60% MCI – 30% sains…
En résumé
• L’atrophie hippocampique et parahippocampique est
– Précoce
– Sensible
– Corrélée aux performances mnésiques
• Présente avant
– l’établissement du diagnostic (Troubles cognitifs discrets
ou « mild cognitive impairment » = MCI)
– l’apparition des premiers signes cliniques (sujets à
risque)
Attention
• L’atrophie hippocampique a été retrouvée
dans :
– les démences vasculaires (88%)
– la maladie de parkinson sans démence (MP), ou avec
démence (MPD),
– la démence à corps de Lewy (DLB) : 62%
Existe-t-il une atrophie?
MA
Trouble anxiodépressif
MA
MCI évolutif
Signes IRM
associés ?
Il existe des lésions de la SB ou des
noyaux gris centraux?
Peut on en rester à :
MA : atrophie hippocampique
Dva : anomalie vasculaire
Maladie d’Alzheimer et anomalies
vasculaires
1. L’atrophie temporale n’est pas spécifique de la maladie
d’Alzheimer et peut être présente dans la démence vasculaire (<)
2. Les anomalies vasculaires peuvent se voir dans la maladie
d’Alzheimer (20-30%) : anapath, moins marquées, FR communs,
rôle dans les troubles cognitfs en particulier tableaux exécutifs.
3. Anomalies vasculaires FR de l’évolution d’un MCI vers la
démence MA ?: contradictoires
Il existe des lésions de la SB ou des noyaux gris
centraux?
• Echelle de Fazekas
•Hypersignaux de la substance blanche de plus de 25%
de la totalité de la substance blanche, de multiples
lacunes dans les ganglions de la base et la substance
blanche frontale et des lésions thalamiques bilatérales
(NINDS AIREN, DSM IV).
Il existe des microbleeds?
• Micro saignement :
–
–
–
–
–
Hypointense en T2*
Arrondi ou ovalaire
Absence d’hypersignal sur les séquences SET1 ou T2
Au moins la moitié de la lésion est entourée de parenchyme
Disctinct des dépots de fer ou calciques, osseux, ou
vaisseaux
– Absence d’ATCD traumatique
84 ans HTA
77 ans pas d’ATCD HTA,
Marqueur pathologie vasculaire :
HTA : BG, cervelet, thalamus, tronc
angiopathie amyloïde : lobaire
Greenberg Lancet neurol 2009
Micro Bleeds et MA
• Knudsen Neurology 2001
– Association : 1/5 prédominance lobaire
– Physiopathologie :
• HTA (Skoog lancet 1996)
• et/ou angiopathie amyloïde (Attems J Acta
Neuropathologica 2005)
– Rôle dans les troubles cognitifs
– Facteur de mauvais pronostic ( Henneman stroke 2009)
Les démences non alzheimer
• F 84 ans,
• ATCD: HTA, DNID
• HDM : oublis et hallucinations visuelles (voit
un homme dormir aux pieds de son lit)
• Examen :
– MMS : 28/30
– Troubles visuo constructifs et visuoperceptifs
• Suspicion de démence à corps de Lewy
débutante
• F 84 ans,
• ATCD: HTA, DNID
• HDM : oublis et hallucinations visuelles (voit
un homme dormir aux pieds de son lit)
• Examen :
– MMS : 28/30
– Troubles visuo constructifs et visuoperceptifs
• Suspicion de démence à corps de Lewy
débutante
Quelles sont les anomalies décrites en IRM?
A-Atrophie hippocampique
B-Anomalies de la substance blanche
C-Atrophie occipitale
D-Atrophie frontale
Quelles sont les anomalies décrites en IRM?
A-Atrophie hippocampique
B-Anomalies de la substance blanche
C-Atrophie occipitale
D-Atrophie frontale
L’IRM est elle compatible avec le diagnostic?
a-Oui
b-Non
L’IRM est elle compatible avec le diagnostic?
a-Oui
b-Non
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourrai(en)t
être utile(s) :
A-Débitmétrie cérébrale
B-Marqueur du transporteur de la dopamine
C-Scanner cérébral
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourrai(en)t
être utile(s) :
A-Débitmétrie cérébrale
B-Marqueur du transporteur de la dopamine
C-Scanner cérébral
• Débitmétrie : hypofixation du cortex
temporal droit, pariétal associatif et
occipital
TEP : DLB vs AD
Gilman Exp neurol 2004
Minoshima Ann Neurol2001
Marqueur du transporteur de la
dopamine
[123I] FP-CIT (DATscan)
Perte dopaminergique
Se 78% Sp 94%
T
P
AD
L
Walker JNNP 2006
La démence à Corps de Léwy
• 2eme cause de démence dégénérative
• Clinique :
Signes cardinaux (2=DCL probable, 1=DCL possible) :
– Fluctuations cognitives, de l’attention ou de la vigilance
– Hallucinations visuelles
– Syndrome parkinsonien
La démence à Corps de Léwy
• Atrophie :
–
–
–
–
régions limbiques,
néocortex
structures sous-corticales
relative préservation des structures temporales
médiales par rapport à la maladie d’Alzheimer.
Whitwell JL Brain 20
Mme Ler L 51 ans
• ATCD = 0
• 2007 (48 ans) :
– Désintérêt pour son travail
– Indifférence affective
– Irritabilité, propos déplacés, appétence pour les
produits sucrés
– Troubles comportements et attentionnels >
– Bilan : stéréotypie, MMS 28/30
Mme Ler L
• 2009 :
– Agressivité verbale
– Troubles du comportement (nettoie son dentiers
pendant un repas de famille)
– Examen: stéréotypie, écholalie
– PL : normale
– MMS 26/30
Que vous évoque cette IRM ?
A) une MA
B) une DFT
C) un AVC bifrontal
Que vous évoque cette IRM ?
A) une MA
B) une DFT
C) un AVC bifrontal
La Démence Frontotemporale
• 3eme cause de démence neurodégénérative
• Regroupe différents syndromes:
– Comportemental
– Langage
Rabinovici Am J Alzheimers Dis Other Demen. 20
La Démence Frontotemporale
• 3eme
Imagerie
: cause de démence neurodégénérative
Regroupe
différents
– •Atrophie
prédomine
dans les syndromes:
régions
antérieures du lobe
– Comportemental
frontal et du lobe temporal,
– Langage
épargnant
relativement les
régions temporales médiales.
– Atrophie bilatérale des
hippocampes et du cortex
entorhinal qui prédomine sur la
partie antérieure.
– Hypersignal Flair des régions
antérieures fréquent.
Rabinovici Am J Alzheimers Dis Other Demen. 20
DFT
Mme C, Patiente de 71 ans
• Bilan de troubles cognitifs en 2007 :
– Profil fronto sous cortical
– Leucopathie vasculaire sur l’IRM
– Débitmétrie : hypoperfusion fronto pariétale
hétérogène, pariétale postérieure et temporale
inférieure gauche
– PL : normale
– Diagnostic retenu : étiologie vasculaire
Mme C, Patiente de 71 ans
• 2008 :
– Evolution progressive uniquement sur le langage :
expression réduite à oui /non
– Pas de trouble du comportement, reconnait ses
enfants, jovialité
Aphasie primaire progressive
Aphasie Primaire Progressive
Définit un Syndrome
• Trois types :
– Progressive non fluente : manque du mot modéré, existence
d’un trouble de compréhension des phrases
– Démence sémantique : trouble compréhension, difficulté
dénomination
– Logopénique : lenteur du langage, longues pauses à la
recherche d’un mot, manque du mot modéré, trouble de la
répétition et de la compréhension des phrases.
Aphasie Primaire Progressive
• anatomo-pathologie :
– Certaines APP se révèlent être des maladies d'Alzheimer
– D'autres sont des dégénérérescences frontotemporales
NON-Alzheimer.
DS et l’APPnon fluente : constituent un élément d’une démence
fronto-temporale
Logopénique : forme focale de la maladie d’Alzheimer.
Aphasie Primaire Progressive : DFT
ou MA?
Nécessité d’avoir des biomarqueurs
– imagerie, biomarqueurs du LCR,
neuropsycho, comportement…
Aphasie Primaire progressive
• En pratique:
 si on a une forme clinique qui évoque une APP
 Si on a des biomarqueurs de LCR en faveur d'une
MA.
 Penser à une forme focale de MA, envisager un
traitement comme une MA.
Das Neuroimage
2009
APPnon fluente
DS
Logopénique
Localisation
Périsylvienne ant
Temporale ant G:
externe, ventral,
amygdale
Périsylvienne
Evolution lobe T
Temporale sup
Temporale ant, D
Temporale inf
Evolution
postérieure
Pariétale le long
de l’insula
Vers le lobe frontal Préfrontale
Cingulaire ant
Pariétale
Le long de l’insula
Nov E, 63 ans
• ATCD =0
• Consulte pour des troubles du langage
– Depuis 2001 : manque du mot et paraphasie
phonémique puis troubles mnésiques
• PL normale
Nov E
Quel diagnostic peut on évoquer?
A-Maladie d’Alzheimer
B-Démence à corps de Lewy
C-Aphasie primaire progressive
Quel diagnostic peut on évoquer?
A-Maladie d’Alzheimer PL normale
B-Démence à corps de Lewy Clin non compatible
C-Aphasie primaire progressive DFT?
• F 70 ans
 Consultation : plainte mnésique, troubles du langage
et paraphasie
 Examen : paraphasie phonémique, trouble de la
mémoire épisodique
 Examen clinique évocateur d’une Aphasie Primaire
Progressive
–
F 70 ans (suite)
Cette IRM vous inspire t-elle?
A) Oui
B) Non
F 70 ans (suite)
 PL : diminution AB 42 et augmentation phosphoTau
 Evolution :
 atteinte diffuse aux autres fonctions cognitives
 avec trouble du langage dominant
 et perte d’autonomie
 en faveur d’une MA :
 Mise en place d’un traitement par Ebixa
 Confirmée à l’autopsie
Mme S, 59 ans
• Début 1987 : troubles du langage progressifs
• 1997 : mutique, indifférence affective, mais garde une
autonomie (organise ses voyages et gère ses comptes)
• Evolution : trouble du comportement, grasping
Atrophie fronto
temporale
Anomalie de
signal des régions
frontales
Diagnostic évoqué : dégénerescence fronto temporale, début
sous forme d’une aphasie progressive
La démence Frontotemporale
Variant frontal ou comportemental
• Perte du contrôle de soi
• Émoussement affectif
• Négligence physique
• Baisse d’intérêt
Variant temporal (sémantique)
• perte des connaissances sur les mots,
les personnes ou les concepts
• modification comportementales
Variant aphasique (APP)
• non fluent
• agrammatisme
• paraphasies phonémiques
• en cours de démembrement++
Le neurologue vous dit que ce n’est
pas une MA….vous le croyez?
Dec G
A) Vrai
B) Faux
Dec G
A) Vrai
B) Faux
Dec G 60 ans,
• Troubles du langage depuis l’âge de 55 ans
• Apathie, apraxie, stéréotypie et persévérations
gestuelles, rires immotivés
• MMS 21/30
A) Vrai
B) Faux
A) Vrai
B) Faux
Dégénerescence Cortico Basale
• Symptomes asymétriques : language,
visuospatial deficit ou héminégligence, apraxie
• Atrophie : asymmetrique frontale et /ou
parietale, et moins fréquemment le lobe
temporal. Atrophie des régions centrales
Boxer Arch Neurol 2006
Et si le neurologue vous dit qu’ils
ont une MA?
…..vous le croyez?
MA !
Prédominance des anomalies dans
le cortex entorrhinal et gauche
MA?
MA !
Prédominance des anomalies dans
le cortex entorrhinal et à la
jonction Amygdale-tête
hippocampe et postérieure
MA?
Patiente de 81 ans, syndrome confusionnel.
Recherche pathologie neurodégénérative
MA?
Reste de l’examen….
L’angiopathie Amyloide?
Forme Sporadique
Accumulation de peptide Aß
parenchyme
Paroi des Vaisseaux
Plaque Senile de la MA
Angiopathie Amyloide Cérébrale
Les dépots amyloides dans la paroi des vaisseaux sont
responsables :
Microanévrysme
Hémorragie lobaire
des parois et obstruction de la lumière troubles
de l’autorégulation vasculaire : hypoperfusion et infarctus
Epaississement
Menon, R. S. et al. Stroke 2009;40:e675-e677

CAA fréquemment retrouvée dans :



Alzheimer
Démence à corps de Lewy
Down’s syndrome

Sujet âgé
Quand évoquer l’angiopathie amyloide
en cas d’hémorragie?
Critères de Boston
Knudsen KA et al.
Critères de Boston
 Hypocoagulation excessive (INR.3.0)
 antecedent trauma crânien ou AVC
 tumeur du SNC, malformation vasculaire, vascularite
 coagulopathie
• Plus récemment :
– Description de stigmate d’hémorragie méningée
(hémosidérose) dans l’angiopathie amyloide
Diffusion axiale
• Intérêt : Suivi évolutif des démences
vasculaires (Choi et coll Neurology 2000)
– 30 Démences vasculaires: 10 patients avec déclin neurologique avant
IRM (4,2 jours en moyenne)
– Anomalies en DWI :
• 7 /10 patients avec un événement neurologique récent
• 4/ 20 patients sans nouvel événement neurologique .
1
2
Qui est qui?
3
4
a-Maladie d’Alzheimer
c-Démence Fronto Temporale
2
b-Aphasie Primaire Progressive
d-Démence sémantique
Qui est qui?2
3
a-Maladie d’Alzheimer
c-Démence Fronto Temporale
b-Aphasie primaire progressive
d-Démence sémantique
1
Qui est qui?2
a-Maladie d’Alzheimer
c-Démence Fronto Temporale
b-Aphasie primaire progressive
d-Démence sémantique
2
Qui est qui?
a-Maladie d’Alzheimer
c-Démence Fronto Temporale
b-Aphasie primaire progressive
d-Démence sémantique (Hodges
Brain 2009)
Qui est qui?2
4
a-Maladie d’Alzheimer
progressive
c-Démence Fronto Temporale
b-Aphasie primaire
d-Démence sémantique
Bil M 69 ans
• ATCD = 0
• Consulte en 2006 : trouble du langage,
micrographie
• Evolution :
– phasique et motrice, syndrome extrapyramidal tt
par MODOPAR sans efficacité
– Débitmétrie cérébrale : hypoperfusion préfrontale
Bil M 69 ans
• 2009 :
– syndrome extrapyramidal avec akinésie sévère,
limitation de la verticalité du regard,
– MMS 21/30,
– paraphasie et perte de la fluence.
Quelle séquence allez vous étudier en particulier qui apporterait des
arguments supplémentaires pour le diagnostic:
A) Une séquence FLAIR pour étudier la leucopathie
B) Une séquence en echo de gradient pour les micro bleeds
C) Une coupe sagittale médiane pour étudier le tronc
D) Aucune j’ai déjà le diagnostic
Quelle séquence allez vous étudier en particulier qui apporterait des
arguments supplémentaires pour le diagnostic:
A) Une séquence FLAIR pour étudier la leucopathie
B) Une séquence en echo de gradient pour les micro bleeds
C) Une coupe sagittale médiane pour étudier le tronc
D) Aucune j’ai déjà le diagnostic
L’IRM vous évoque? :
A) Une MA
B) Une DFT
C) Une PSP
D) Rien et je fais confiance au
clinicien pour faire le diagnostic
L’IRM vous évoque? :
A) Une MA
B) Une DFT
C) Une PSP
D) Rien et je fais confiance au
clinicien pour faire le diagnostic
Paralysie Supranucléaire Progressive
Etudier la partie haute du
mésencéphale (Righini et coll
2002) :
Aplatissement de la partie
supérieure du mésencéphale
Atrophie due à l ’atteinte du fx
longitudinal médian
Righini et al. AJNR 2005
Oba et al. Neurology 2005
Warmutz-Metz et al. Arch Neurol 2001
Bil M 69 ans
• 2010 :
– syndrome parkinsonien flagrant avec akinésie
majeure et ophtalmoplégie dans la verticalité du
regard évocateur d’une PSP
– Symptômes frontaux et écholalie
Syndrome park et démences
• Dans la MP : La sévérité des troubles cognitifs
dépend d’un certain nombre de facteurs
comme l’âge, la durée d’évolution de la
maladie, la forme clinique. Atrophies corticale
diffuse et hippocampique décrites (proche de
la DCL)
• Dans la PSP : troubles frontaux (apathie,
troubles exécutifs, trouble initiation), atrophie
frontale
Brenneis JNNP 2004