Troubles de la marche et chutes

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Physiologie de la miction
Modifications liées au vieillissement
Grands types d’incontinence
◦ Incontinence à l’effort
◦ Mictions impérieuses
◦ Mictions par regorgement
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Facteurs précipitants
Conduite à tenir en pratique
La miction repose sur des phénomènes très complexes faisant
intervenir 3 éléments :
 le système nerveux
 la vessie
 le sphincter urétral situé à la base de la vessie.
Ces éléments doivent interagir de manière optimale pour la
réussite des deux phases de la miction:
 le « stockage » dans la vessie de l’urine produite par les reins
 la « vidange » complète et volontaire de la vessie.
Reins
Uretères
Vessie
Urètre
Vessie
Os du
pubis
Urètre
Testicule
Les différents muscles intervenant dans la miction
Uretères
Détrusor
Sphincter
urétral
Plancher pelvien
Le système nerveux inhibe le muscle de la vessie (le
détrusor) et stimule la contraction du sphincter
urétral :
 la vessie se laisse distendre sans résistance jusqu’à
un volume de 250 ml (besoin normal) à 350 ml
(besoin impérieux)
 le sphincter se contracte pour éviter toute fuite
d’urine.
Le système nerveux déclenche la contraction du
détrusor et le relâchement du sphincter :
 la vessie se vide totalement (résidu postmictionnel normal < 50 ml)
 Les sphincters laissent s’écouler l’urine sans
résistance.
Le vieillissement altère les performances des 3
éléments participant à la miction :
 le système nerveux inhibe le détrusor de manière
moins efficace au cours du stockage, avec de
possibles contractions accidentelles (vessie instable)
 la vessie est moins « compliante » (elle ne se laisse
pas facilement distendre lors du stockage)
 le sphincter est moins efficace pour éviter les fuites
 la vidange de la vessie est moins facile chez l’homme
du fait d’un volume augmenté de la prostate.
Les sphincters ne sont pas assez puissants pour
éviter les fuites d’urine quand la pression
augmente brutalement au niveau abdominal :
 on observe des fuites au cours de la journée, à
chaque fois que la pression abdominale augmente
(effort de soulèvement, rire, toux, éternuement…)
L’incontinence à l’effort touche surtout les femmes
par atteinte du plancher pelvien sur lequel repose
le sphincter (carence en oestrogènes après la
ménopause, accouchements multiples,
prolapsus…)
Le système nerveux n’est plus capable d’inhiber
correctement le détrusor lors du stockage :
 on observe des « envies impérieuses » d’uriner,
jour et nuit, pour des volumes vésicaux faibles.
Les mictions impérieuses sont liées à des lésions du
système nerveux central (accident vasculaire
cérébral, maladie de Parkinson…)
La vessie ne se vidange pas correctement et peut atteindre
des volumes considérables (« globe vésical ») :
 parce que le détrusor ne se contracte plus
 parce qu’il y a un obstacle à l’écoulement de l’urine.
Les mictions par regorgement peuvent se manifester de
plusieurs manières :
 difficultés pour uriner (sensation que la vessie n’est jamais
complètement vide)
 pollakiurie (mictions peu abondantes et très fréquentes)
 fuites continues jour et nuit.
Par obstacle à l’écoulement :
 hypertrophie de la prostate
 sténose de l’urètre.
Par non - contraction du détrusor :
 vessie atone des diabétiques
 lésions du système nerveux central.
Les incontinences « mixtes » sont fréquentes chez
les sujets âgés (notamment incontinence d’effort +
mictions impérieuses).
La démence à un stade sévère est presque toujours
associée à une incontinence urinaire.
De simples difficultés de déplacement peuvent
entraîner une incontinence chez un sujet âgé
fragile.
Des problèmes aigus peuvent s’ajouter aux effets du
vieillissement et aux pathologies chroniques pour
entraîner des troubles :
 l’infection urinaire augmente l’instabilité de la vessie
 le fécalome rectal peut entraîner une rétention urinaire
aiguë avec mictions par regorgement
 de nombreux médicaments favorisent l’incontinence
◦ volume des urines augmenté (diurétiques)
◦ contractions du détrusor inhibées (neuroleptiques,
morphine, certains antidépresseurs)
◦ diminution de la vigilance (anxiolytiques,
hypnotiques…)
Poser un diagnostic précis face à une incontinence.
Soit, du plus simple au plus compliqué :
 le patient peut-il accéder aisément aux toilettes ou
au bassin ?
 Existe-t-il un facteur précipitant ?
 Quel est le type d’incontinence ?
 Quelle est la pathologie en cause ?
Prendre des mesures adaptées face à l’incontinence :
 aménager l’environnement matériel et humain
 proposer des mesures hygiéno-diététiques simples
(prise des boissons en 1ère partie de journée,
passages systématiques aux toilettes..)
 traiter si c’est possible par rééducation,
médicaments ou chirurgie
 recourir en désespoir de cause à un moyen palliatif
(protections, étuis péniens, sondage vésical itératif
ou à demeure)
1ère règle d’or : ne jamais poser de protection d’emblée chez un
patient âgé hospitalisé auparavant continent.
2éme règle d’or : ne pas laisser attendre une personne qui à
envie d’uriner, répondre le plus rapidement possible à la
sonnette.
Protection sans démarche diagnostique et sans autre mesure
thérapeutique = risque d’incontinence irréversible !
3ème règle d’or : ne pas laisser une sonde vésicale en place sans
raison précise.
Sonde vésicale à demeure plus de 72 heures = infection
urinaire systématique, et risque d’incontinence au retrait de
la sonde.