Peut-on refuser l`admission d`un patient présentant des critères d
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Peut-on refuser l’admission d’un patient présentant des critères d’admission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique * Validée par Bernard T., ancien manager de l’O.M. PLAN Introduction: • pourquoi se poser une telle question ? • Peut-on se la poser ? Le tri : • les critères « scientifiques » • les « autres » critères Conclusion: « POUR » le tri Évaluation: cas clinique Pourquoi se poser la question? La réanimation = ressource • Coût • Limitée • « Effets secondaires » (nosocomial,visites,dignité) A.M.M.? Le coût de la réanimation 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français. USA: 38 % des dépenses de santé ATS bioethics task force Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282 Physiologie des flux en réanimation Vieillissements Amélioration/transfert Progrès médecine Décès Accès aux soins Limitation/Abstention Politique d’admission large Accès aux soins Culture Amélioration/transfert Limitation/Abstention Politique de tri sélectif JUSTE ALLOCATION DES MOYENS ou JUSTICE DISTRIBUTIVE Peut-on se poser la question du refus d’admission? Devenir des patients refusés? Décision de limitation thérapeutique Refus: « appropriately referred but refused » Critères non détaillés ! RR:1,6 Excès de mortalité à 90 jours ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de gravité moyenne (APACHE II 15-22) ….significativité borderline Moins que prévu (double). Plus significatif pour les urgences. Quantité de lit sans influence Le tri sélectif à l’admission Comment ça marche? Bases de raisonnement Probabilité de succès du traitement Espérance de vie du patient lié à la maladie aigue Qualité de vie anticipée Souhaits du patient Opportunités manquées de prendre en charge d’autres patients Coûts financiers et psychologiques Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1994 Les critères « scientifiques » d’admission et de refus en réanimation À qui la réanimation PEUT bénéficier ?? RECOMMANDATIONS Refus d’admission Pas de critères objectifs de gravité Patients moribonds « too sick to benefit » « too well to benefit » P.P.L.N. ou P.P.L.W-E. Griner et al. Ann Intern Med 1972 Refus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe) Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Refus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe) Juste allocation des moyens Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Qui admettre ? Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Qui admettre ? Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Admission en réanimation réservée: Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement aux patients présentant une soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs.de récupération substantielle chance raisonnable Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Niveau de priorité Niveau 1: patients critiques instables Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensif Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupération Niveau 4: peu de bénéfices à attendre Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Les idées fausses Age Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 HIV positif Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med Sprung et al. Intensive Care Med 1997 cancéreux Score de gravité 1994 Les idées fausses Age Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 HIV positif Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med Sprung et al. Intensive Care Med 1997 cancéreux Score de gravité Absence de place : peu éthique 1994 Implication péjorative Pochard et al. Réanimation 2001 Évaluation Politique écrite d’admission Politique écrite de tri Politique écrite de sortie Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Les « autres » critères d’admission ou de refus en réanimation À qui la réanimation DOIT bénéficier ?? Les acteurs de la décision… POLITIQUE - Nationale Famille - Structure - Réanimation Réanimateur(s) Autres médecins Patient ou Urgentistes ses volontés Médecin traitant Disponibilité des places !! Spécialistes Régulateurs La famille et les proches: Paternalisme Avis consultatif Recueil volonté du patient Éviter le procès Le patient ou ses volontés: Capacité de jugement Avis psychiatrique? Convictions religieuses ou non Ordre d’arrivée . Qualité de vie antérieure autonomie Personnalité Do Not Resuscitate Order ? Don d’organe? Politique au sein de la réanimation: Admission large OK • Abandon précoce difficile • critères de sortie structure-dépendant Tri sélectif • Éviter « overnight shift » surmortalité Goldfrad et al. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138 • Places disponibles en permanence Politique au sein de la structure de santé: Possibilité de transfert des patients ne nécessitant plus de réanimation (critères de sortie) ou en abstention-limitation Fin de vie aux urgences ou en service ? Structures « tièdes » et soins continus Le paradoxe de toujours garder un lit vide pour ne pas manquer de place! Politique nationale et disponibilité des lits: Choix de société: plus de lits ? Hétérogénéité sur le territoire « Lit de réa »… Demande >> offre 3 mois Quand? ICU 15 lits CHU 1100 lits <18h30 53% >24h 30% 24-8h30 17% D’où? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur 3 mois Quand? ICU 15 lits CHU 1100 lits <18h30 53% >24h 30% 24-8h30 17% D’où? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur DEVENIR: 79% autre réanimation (45 hôpital, 59 ailleurs) 8% unités soins continus Délai transfert 1,7 +/- 2,5h (0 à 19h) 13% (17 patients) toujours au même endroit à 24h ! En pratique en France: Seul face à tous: le réanimateur Seul ? (entraînement junior ) avis autres médecins impliqués voire avis spécialisé… Critères Techniques mais évaluation par téléphone! Informations sur le patient complètes? Disponibilité des places Éthique? Personnalité positive et Socialement actif …. Conclusion: refuser pour pouvoir mieux accepter! Critères d’admission et de refus Critères de sortie Limitation-abstention Refuser,pas abandonner Structures de tri intermédiaires, soins continus, lits de soins palliatifs… Transfert sur un autre site Expliquer à l’entourage et au patient Suivi des patients refusé et devenir Refuser en connaissance de cause Disposer de toutes les informations Équivalent d’une limitation thérapeutique Si possible: • Évaluation non téléphonique • Concertation de plusieurs médecin • Avis et information du patient ou des proches Le cas clinique: 3 appels SAMU 92: Pneumologie: Urgences: Mr Yasser A. 75 ans Mr Serge G 50 ans Mlle Britney 22 ans Néo poumon T4N3M1 TS noyade Leucémie Cirrhose ACC 45 minutes Défaillance multiviscérale ACR récupéré Mort encéphalique clinique Hémodynamique instable 2 lits libres Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ? Et peut-être un autre plus tard…
