Coordination et continuité des soins : encore et toujours…

Éditorial
Coordination et continuité
des soins : encore et toujours…
Articles publiés
sous la direction de
MARTINE
LOUIS SIMONET
Médecin-chef
Service de médecine
interne générale
HUG, Genève
Pr MARTINE LOUIS SIMONET
Les soins de transition (Transitional Care) sont
définis comme un ensemble d’actions visant
à assurer la coordination et la continuité des
soins lorsqu’un patient est transféré entre
différents lieux, par exemple de l’hôpital à
son domicile, ou différents niveaux de soins
dans le même lieu.1 Pendant cette période, la
prise en charge du patient va nécessiter non
seulement une communication efficace mais
aussi une collaboration active entre les différents prestataires de soins. Pourquoi en reparler alors que ce sujet a fait l’objet de plusieurs articles et éditoriaux dans
cette même revue ?
Cette période de transition, et plus particulièrement le retour à domicile après un séjour
hospitalier, est bien reconnue aujourd’hui
comme un moment particulièrement vulnérable. Cinq semaines après sa sortie d’un service de médecine interne générale, un patient
sur cinq va rencontrer des effets indésirables
dont 70 % sont liés au traitement médicamenteux. Non seulement ces effets indésirables, dont la majorité aurait pu être évitée,
menacent la santé des patients, mais ils augmentent aussi les coûts puisqu’ils vont les
amener une fois sur cinq à con­
sulter leur médecin, une fois sur
la préparation
dix à venir aux urgences, et seront
de la sortie est
Premièrement (outre l’intérêt et
la cause d’une réhospitalisation
un processus
l’engagement personnels de l’audans 20-30 % des cas.4 Con­sé­quen­
qui débute dès
teure de ces lignes pour ce sujet)
ces d’une mauvaise con­nais­sance
le jour de
tout le monde s’accorde à dire
et compréhension par le patient
l’admission
qu’il s’agit d’un véritable enjeu
du plan thérapeutique à suivre,
crucial pour nos patients dont la
ils témoignent de l’importance
polymorbidité est devenue la règle et non
d’une communication efficace (verbale et
l’exception.2 Récemment, le plan stratégique
écrite) avec le patient à sa sortie, mais aussi
2015-2020 des Hôpitaux universitaires de
de communiquer rapidement et efficacement
Genève (HUG) intitulé Vision 20 / 20 a défini
ce même plan thérapeutique au médecin traitant et à tout le réseau de soins. A cet égard,
neuf projets stratégiques dont l’un s’appelle
lors de sa sortie, la remise au patient d’une
Itinéraires des patients dans le réseau de santé.
part d’une carte détaillant le plan de traiteFaisant suite à une précédente démarche institutionnelle dont l’objectif était de mieux
ment et d’autre part de l’avis de sortie reprenant les éléments clés du séjour hospitalier,
anticiper et organiser la sortie du patient, ce
le traitement prescrit et les recommandations
projet réaffirme avec force l’importance de la
de suivi, ainsi que la communication dans les
continuité des soins. En effet, définies « comme
24 heures de ces mêmes documents au mé­decin
la cohérence et l’utilité de l’ensemble des
traitant, sont des stratégies d’amélio­ration de
­services et traitements que reçoit le patient
la communication qu’il s’agit d’encourager et
au cours de son parcours de soins, avant, pendant et après son passage à l’hôpital »,3 la contide maintenir.
nuité et la coordination des soins sont des
priorités absolues dans notre système de
Troisièmement, la préparation de la sortie
­santé. Cela nécessite un engagement de tous
est un processus qui débute dès le jour de
les professionnels et les institutions de santé,
l’admission. Les défaillances en sont bien
si nous voulons améliorer la qualité, la sécuidentifiées à chaque étape : le manque d’antirité et l’efficacité des soins.
cipation et de planification de la sortie, et
l’absence de préparation et coordination du
Deuxièmement, le passage du patient d’une
plan de soins en sont les principales, sources
structure de soins à une autre entraîne de facto
de journées inappropriées d’hospitalisation
une discontinuité dans sa prise en charge.
et de risques pour la sécurité et la qualité de
www.revmed.ch
19 octobre 2016
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Bibliographie
1
Coleman E, Boult C.
Improving the quality of
tranistional care for
persons with complex
care needs. J Am Geriatr
Soc 2003;51:556-7.
2
Perrier A, Cornuz J,
Gaspoz JM, Waeber G.
Quelle organisation de
soins pour le patient
polymorbide ? Rev Med
Suisse 2013;9:174-81.
3
Vision 20 / 20 ; Plan
stratégique 2015-2020.
Hôpitaux Universitaires
Genève.
4
Forster A, et al. The
incidence and severity
of adverse events
affecting patients after
discharge from the
hospital. Ann Intern
Med 2003;138:161-7.
REVUE MÉDICALE SUISSE
la prise en charge du patient. J’ai à cœur de
mentionner le travail récent réalisé par un
groupe multidisciplinaire dans le cadre du
projet institutionnel HUG Meilleure préparation et anticipation de la sortie des patients, qui
s’est attaché à standardiser le processus de
sortie en identifiant à chaque étape les rôles
et responsabilités de chaque acteur concerné
et les documents nécessaires au bon dérou­
lement du processus. Le protocole multi­
disciplinaire qu’il a permis de développer est
aujourd’hui intégré dans le dossier informatisé
du patient et démarre dès l’admission. Ceci est
un véritable changement de culture. En effet,
pour les équipes hospitalières focalisées sur
la prise en charge immédiate du patient, il
s’agit de réaliser que la planification et l’organisation efficaces de la sortie doivent être intégrées à la prise en charge quotidienne du patient
hospitalisé au même titre que les soins aigus
et ceci, on ne le répétera jamais assez, dès
l’admission du patient.
Finalement, la mise en œuvre d’une plateforme
comme MonDossierMedical.ch et son intégration dans notre pratique quotidienne seront
d’un apport incontestable dans la transmission
d’informations entre professionnels de la santé.
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Cela permettra de pallier de nombreux problèmes liés aux déficits ou aux retards d’informations dans ces périodes de transition.
L’accès facilité et immédiat au dossier médical
pour tous les professionnels de la santé résoudra rapidement des problèmes tels que la
réconciliation médicamenteuse
ou la transmission d’informaLe grand risque
tions pertinentes et nécessaires
est celui de ne
au suivi du patient. Cette mesure
plus intégrer
sera-t-elle suffisante pour à elle
activement
le
seule améliorer la continuité et
patient et ses
la coordination des soins ? La
proches dans
­réponse est clairement non. Le
sa prise en
grand risque, et non des moin­
charge
dres, est celui de ne plus intégrer
activement le patient et ses
proches dans sa prise en charge, cette dernière étant décidée entre soignants devant
un écran d’ordinateur (ou plusieurs !).
Le renforcement et le développement des
compétences et des outils, qui permettront
une meilleure coordination et continuité de
la prise en charge du patient, sont donc bien
une priorité, tout en n’oubliant pas de mettre
le patient au centre de cette démarche.
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