Présentation des résultats Amélioration de la performance

La Dimension Managériale de la V 2010
Joseph HALOS, Directeur
EPSM – Lille - Métropole
1
Sommaire
1
Présentation du Management par la Qualité
2
Présentation des résultats
3
Performance Sociale et Développement durable
2
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Être moderne c’est savoir ce qui a été fait
Roland Barthes
La
démarche qualité est devenue innovante au moment où elle s’est
généralisée à tous les services de soins ou de gestion sans exception sur la
base du volontariat.
L’innovation se définit alors comme le passage d’une gestion de la qualité
à une gestion par la qualité.
La
performance sociale
développement durable.
constatée
permet
d’innover
dans
le
3
•
•
•
EPSM Lille-Metropole Presentation
Quality Process at EPSM Lille-Metropolis
The results
EPSM
Lille-Metropole
4
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Certification
obligatoire
Certification
volontaire
Certification
volontaire
A.N.A.E.S.
H.A.S.
BVQI / Bureau Véritas
ISO 9001
AFNOR / AFAQ
Certification
de service
Concerne
tout l’établissement
Volontariat
des services
Maison d’Accueil Spécialisé
MAS
Indicateurs de
progrès choisis
Démarche orientée
sur la Satisfaction Client
Indicateur et
Évaluation
Pratiques
Professionnelles
imposées
Gestion
des Risques
VOLONTARIAT
Productivité
Efficience ?
5
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Engagement de la Direction et de la Présidence de CME
Armentières, le 20 mars 2010
Pour l’EPSM Lille-Métropole l’année 2010 est, l’année des trois Certifications :
 Certification ISO juin 2010
 Certification HAS septembre 2010
 Certification de Service Résidence Berthe Morisot octobre 2010 ;
L’année 2010 est aussi l’année de la mise en œuvre de la réforme de l’Hôpital (loi du 21 juillet 2009).
L’ampleur de la tâche est considérable ; elle exige l’engagement de tous sans exclusive et notamment
celui de la Direction.
Il est peut être rassurant de constater que la loi a amplifié les exigences de qualité et de sécurité des
soins validant en cela les démarches que l’EPSM a entreprises sur un mode volontaire et préfigurateur
depuis 2004 (ISO) ou obligatoire depuis 2002 (ANAES HAS).
C’est ainsi que depuis 2004 le présent manuel qualité est cosigné par la direction et la présidence de
la CME (Commission Médicale Établissement) anticipant le nouveau rôle donné par la loi aux
Président(e)s de l’instance médicale.
« Le président de la commission médicale d’établissement, vice-président du directoire est chargé
conjointement avec le directeur de Établissement Public de santé, de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins…. » (Décret 2009 1762 du 30 décembre 2009).
6
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Cette position positive n’atténue en rien les obligations fixées par la loi. Établissement doit mettre en
place et faire fonctionner le conseil de surveillance, le directoire, les pôles, et la contractualisation
interne…. A l’instar du comité national, un Comité Évaluation de la mise en œuvre de la « Gouvernance
2010 » va être installé dans Établissement, il aura pour mission d’évaluer la mise en place effective de la
loi au sein de l’établissement. Pour mener à bien cette mission, le Comité s’appuiera notamment sur les
références et critères du Chapitre 1 Partie 1 « Management Stratégique » du Manuel de certification HAS.
C’est ainsi que sera confirmé l’engagement de voir la politique qualité irriguer le fonctionnement de
l’EPSM et notamment celui des instances de gouvernance.
C’est ainsi que sera prouvé que Établissement est passé d’une gestion de la qualité à une « gestion par
la qualité ».
Cette gestion par la qualité est basée sur trois piliers :
1.
2.
3.
L’amélioration de la prise en charge des Usagers/Clients.
L’amélioration de la performance sociale et des conditions de vie au travail.
L’amélioration de l’efficience dans la pérennité.
7
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Ces trois axes se déclinent en objectifs annuels et pluriannuels associés à des indicateurs qui en
mesurent l’efficience. Le PAQ que chaque direction fonctionnelle tient à jour joue le rôle de « lettre de
navigation » et de « journal de bord », des services gestionnaires. Les indicateurs qui y sont portés
doivent dans toute la mesure du possible renforcer la coordination des « outils qualité » HAS et ISO.
Les exigences documentaires internes doivent être simplifiées à l’extrême.
Tous les autres services sont mobilisés à l’identique pour le succès de la politique engagée.
Les engagements spécifiques 2009-2010 sont en cours d’exécution :
1.
2.
3.
4.
5.
Renforcer le rôle des usagers/clients dans le dispositif, leur permettant d’être acteur de leur santé
et acteur du système de santé.
Renforcer la coordination des « outils qualité » que sont les certifications HAS et ISO (Cf supra).
Renforcer et développer les actions d’évaluations des pratiques professionnelles (E.P.P.).
Conforter les actions robustes de réduction et de traitement des situations d’agressivité et de
violence.
Promouvoir une philosophie, une culture de l’efficience pérenne.
8
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Pour 2010 les objectifs spécifiques suivants doivent être mis en action :
1.
2.
3.
Mettre en œuvre les instances de gouvernance et plus largement la loi de réforme de l’Hôpital.
4.
Renforcer la politique de développement durable en s’appuyant sur les deux piliers de la politique
qualité.
Développement durable pour les personnes : Performance sociale.
Développement économique durable :
Efficience dans la pérennité.
5.
Élargir les actions de Prévention renforcée à l’ensemble des accidents de travail (et non plus aux
seuls accidents liés à la violence).
6.
Encourager la démarche éthique par le travail de réflexion sur les valeurs de Établissement et
l’expérience du comité d’éthique.
Renforcer la gestion des risques pour une meilleure sécurité des soins.
Développer la complémentarité entre les outils HAS et ISO en saisissant l’opportunité des deux
certifications 2010, et la volonté de l’HAS de reconnaître les dispositifs exogènes pour : « éviter les
redondances entre les différentes procédures » (Manuel de Certification HAS juin 2009 p7).
Docteur Christine LAJUGIE
Présidente de la CME
Joseph HALOS
Directeur
9
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
1. Certification HAS V2010
2. Certification ISO 9001 version 2008
3. Certification de service AFAQ AFNOR Maison d’Accueil
Spécialisée
4. Démonstration de l’efficience des services
 Fonction linge
 SIH
 Maintenance et Travaux
5. Amélioration de la performance sociale et des conditions de
vie au travail
6. Amélioration de la prise en charge des usagers/clients
10
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
1. Certification HAS V2010
 Séance de restitution du 20 Septembre 2010
11
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Le rapport de restitution fait état :
 D’une vraie culture qualité
 De l’implication du corps médical
 De l’intérêt de la mise en place d’un Comité d’Éthique
 De la qualité des actions culturelles (hors champs de la visite)
Ouverture sur la cité : « les projets viennent des équipes, l’institution
se met au service de cela »
 D’une réactivité pour la gestion des risques mais la fonction gestion
des risques doit être plus clairement définie
 de l’absence de clarté pour la contention
« pourquoi dans tel lieu, contention ? dans tel autre rien ?
12
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable




De l’Implication forte des usagers

D’une Politique EPP bien avancée
De l’autoévaluation sévère et toujours objective
Des Objectifs partagés
De la Certification ISO avec de nombreux indicateurs repris au
niveau des secteurs comme des outils de management
« c’est un point fort de la politique Qualité »
« L’établissement a prétendu faire le choix d’un management par la
qualité ; nous avons constaté que c’était le cas »

Constat d’une approche « communautaire » des soins

« le Manuel Qualité c’est lui le document socle qui doit s’enrichir »
13
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
2. Certification ISO 9001 version 2008
 Synthèse des résultats
14
2.2 SYNTHESE DES RESULTATS
AFNOR Certification
Référentiel(s) : ISO9001
(OC/E/10138.8 – 2008/04)
Version(s) : 2000
NC : Non-Conformité - R : Remarque - PS : Point Sensible - PP : Piste de Progrés - PF : Point Fort - Note : Autre constat
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
Note
PF
1
13
3
3
PF
14
3
PF
15
3
PF
PF
16
17
3
3
PF
18
3
PF
19
3
PF
PF
20
21
3
3
PP
PP
6
7
3
3
PP
7
3
01 Piloter la qualité
PF
1
1
01 Piloter la qualité
01 Piloter la qualité
PF
PF
2
6
1
1
01 Piloter la qualité
PP
1
1
01 Piloter la qualité
PP
2
1
01 Piloter la qualité
PP
3
1
Libellé
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
Bon résultat des enquêtes de satisfaction.
Disponibilité des médecins psychiatres et personnels de soins, délégation des
entretiens aux infirmières permettant de diminuer le délai de prise en charge
initiale des patients.
Organisation de l'accueil de crise, et mobilisation des équipes dans ces
circonstances.
Travail réalisé en collaboration avec les lycées pour information, dépistage et
prise en charge des adolescents en difficulté.
Accès aux soins très large, 20% des patients sont "hors secteur".
Grande réactivité de l'équipe mobile (délai de prise en charge réduit), alternative
efficace à hospitalisation.
Pertinence dans la mesure d'efficacité des actions correctives et préventives
mises en œuvre à pertir de critères définis dès l'identification des actions.
Conseils de pôle qui tendent à se rapprocher d'une véritable revue de processus.
7.5
7.5
Dispositions de communication internes et externes.
Dispositions de formation des secrétaires médicales sur des sujets touchant la
pathologie et la prise en charge des patients.
Une amélioration est possible dans la rédaction des fiches bénéfice / risque.
Les indicateurs sont "en rouge", pour autant la structure pourrait être plus
pertinente dans la recherche d'actions d'amélioration (organisation, limite
d'accueil, …).
La majorité des processus doit encore progresser dans la planification, le suivi et
la mesure d'efficacité des actions d'amélioration identifiées.
La Direction définit des objectifs particuliers pour chaque année et élabore un
plan de progrès qui précise les actions à mener en conséquence
Pertinence des objectifs et indicateurs des processus de prise en charge
L'implication des responsables opérationnels dans le pilotage des processus
(pour les processus support chaque activité des services est directement sous la
responsabilité des responsables d'activité)
L'engagement de la Direction dans le développement, la mise en œuvre et
l'amélioration du système de management de la qualité n'est pas formalisé
clairement quant aux activités mises en place
Les services support pourraient être considérés comme des processus, les
processus actuels devenant des sous-processus
Les processus DAFCI et administration des biens sont considérés comme
processus support alors que les clients externes sont bénéficiaires de leur
service. De même le processus Direction des soins pourraient être considéré
comme un processus de management
7.8
7.9
7.5
7.5
7.5
7.5
8.5
7.7
7.5
7.5
8.5
5.4
5.4
4.1
5.1
4.1
4.2.3
15
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
01 Piloter la qualité
PS
1
1
2
01 Piloter la qualité
01 Piloter la qualité
PS
R
2
1
1
1
3
2
01 Piloter la qualité
R
2
1
2
01 Piloter la qualité
Note
1
2
01 Piloter la qualité
Note
2
2
01 Piloter la qualité
Note
3
2
01 Piloter la qualité
Note
4
2
01 Piloter la qualité
PF
1
2
01 Piloter la qualité
PF
2
2
01 Piloter la qualité
PF
3
2
01 Piloter la qualité
PF
4
2
01 Piloter la qualité
PF
5
2
01 Piloter la qualité
PF
6
2
01 Piloter la qualité
PP
1
2
Libellé
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
L'ensemble des dispositions de recueil, d'analyse et de prise en compte des
données relatives à l'écoute client ne sont pas décrites
Les interactions entre processus ne sont pas décrites
Les objectifs définis au niveau des processus support ne prennent pas en compte
les axes stratégiques de la politique qualité
Les données d'entrée des revues de direction, et les analyses faites ne
permettent pas statuer sur la pertinence, l'adéquation et l'efficacité du système
de management de la qualité. Peu d'actions d'amélioration identifiées
La cartographie des processus a été entièrement revue, les processus de
management, opérationnels et support sont maintenant clairement définis et en
bonne place.
Le travail de définition des interfaces entre processus a été engagé, les premiers
éléments présentés au cours de l'audit sont pertinents.
La lettre d'engagement de la Direction a été actualisée. Elle présente les 3 axes
stratégiques qualité identifiés, un document annexé au Manuel Qualité précise
les actions mises en œuvre démontrant l'engagement des différentes instances
en place dans la
Les compte-rendus de Revue de Direction ne sont pas très explicites concernant
l'évaluation de la pertinence, l'adéquation et l'efficacité du SMQ.
La Direction de l'organisme a intégré dans ses objectifs la mise en place d'un
système unique de management par la qualité intégrant les exigences des
référentiels ISO 9001 et HAS.
L'ensemble des données d'écoute client sont analysées et intégrées au niveau
stratégique de l'organisme dans le but d'orienter la démarche qualité dans le sens
de son amélioration.
L'organisme a intégré dans sa stratégie certaines valeurs de Développement
Durable.
La Direction de l'organisme a défini 3 axes stratégiques qualité (3 piliers) prenant
en compte l'amélioration de la qualité des prestations clients, l'amélioration des
conditions de travail du personnel et la pérennité de la structure.
5.2
Des objectifs ont été identifiés pour chaque processus directement déployés des
3 piliers définis. Des plans d'actions présentent ces objectifs, les actions à
engager pour les atteindre, les indicateurs mis en place, les données d'analyse
de ces indicateu
L'organisme a mis en place dans chaque secteur et service des fonctions "relais
qualité" avec mission d'interface avec la Direction Qualité (descendante et
ascendante) ainsi qu'un appui dans le fonctionnement et le pilotage des
processus concernés.
L'appropriation par les pilotes de processus de leur objectifs issus des 3 piliers
qualité reste a parfaire pour certains processus ( support).
5.4
4.1
5.4
5.6
4.1
4.1
5.1
5.6
5.1
5.2
5.3
5.3
5.5
5.4
16
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
01 Piloter la qualité
PF
2
3
01 Piloter la qualité
PF
3
3
02 Maîtriser la
documentation
03 Communiquer
PF
7
1
PF
4
1
03 Communiquer
PF
13
2
04 Concevoir les projets
PF
13
1
05 Mesurer et améliorer
PF
19
1
05 Mesurer et améliorer
PP
7
1
05 Mesurer et améliorer
PS
5
1
2
05 Mesurer et améliorer
PS
6
1
2
05 Mesurer et améliorer
PS
7
1
2
05 Mesurer et améliorer
PS
8
1
2
05 Mesurer et améliorer
Note
8
2
05 Mesurer et améliorer
PF
17
2
05 Mesurer et améliorer
PF
18
2
05 Mesurer et améliorer
PF
19
2
05 Mesurer et améliorer
PP
5
2
Libellé
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
Les engagements définis par la Direction sont déclinés suivant 6 axes, eux
5.1
mêmes déclinés en objectifs de performance, avec identification dans le PAQ
des actions nécessaires à leur atteinte.
L'ensemble des dispositions d'écoute clients se sont encore développées, en
5.2
particulier par la participation de représentante des usagers dans les différentes
instances de pilotage de l'organisme.
Système informatique de gestion des documents particulièrement pertinent et
4.2.3
efficace
Dispositions de présentation et de communication des indicateurs des processus 5.5.3
Le service communication travaille à la mise en place d'un portail Intranet
particulièrement prometteur en matière de communication générale au sein de
l'organisme. Le projet auquel est associé la DSIH est parfaitement piloté.
Capacité d'innovation dans la prise en charge des patients (Equipe mobile,
Schackelton, …)
Implication de l'ensemble des acteurs des services dans l'ouverture des fiches
d'événement
Une analyse plus exhaustive de l'ensemble des données relatives au
fonctionnement et à l'efficacité des processus devrait conduire à l'identification
d'actions d'amélioration
Les audits de processus ne permettent de s'assurer qu'ils sont mis en œuvre et
entretenus de manière efficace
Disparité dans les dispositions d'analyse du fonctionnement et de l'efficacité des
processus en réunion de service
L'intégration des dysfonctionnements dans le plan d'actions correctives et
préventives conduit à une confusion avec les AC/AP
Les actions correctives et préventives mises en œuvre ne font pas l'objet d'une
mesure d'efficacité formelle au regard des résultats escomptés
Les nouvelles dispositions de réalisation des audits internes (questionnaire)
permettent d'avoir une vision plus précise de la mise en œuvre te de l'efficacité
des dispositions de pilotage des processus audités.
L'ensemble des dispositions en place en matière d'enquêtes de satisfaction
(clients externes et internes) restent un point fort de l'organisation qualité. Ces
enquêtes permettent à tous niveaux l'identification d'actions d'amélioration
pertinentes.
Les dispositions de pilotage des processus commencent à être intégrés par
l'ensemble des pilotes de processus désignés, la généralisation des ces
dispositions restent à finaliser.
Une certaine confusion reste en ce qui concerne les actions correctives,
préventives et d'amélioration.
La planification, le suivi et la mesure d'efficacité des actions d'amélioration
identifiées au niveau des processus restent améliorables dans leur formalisation
factuelle.
5.5
7.3
8.3
8.5.1
8.2.2
8.2.3
8.3
8.5.2
8.2
8.2
8.2
8.5
8.5.1
17
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
05 Mesurer et améliorer
PP
1
3
06 Prise en charge de
l'adolescent
06 Prise en charge de
l'adolescent
07 Prise en charge en
CSM
07 Prise en charge en
CSM
07 Prise en charge en
CSM
07 Prise en charge en
CSM
PF
14
1
PF
16
1
PF
15
PF
Libellé
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
Les objectifs définis au niveau des processus, et notamment les processus
opérationnels, pourraient encore être améliorés pour une meilleure prise en
compte des attentes des clients.
Implication des équipes dans la prise en charge des patients
4.2
7.5
1
Excellente traçabilité dans dossier patient Bénéfice / Risque et information
patient
Implication des équipes dans la prise en charge des patients
17
1
Dispositions de prévention du risque suicidaire mises en œuvre
7.5
PF
18
1
Mise en place de réunions d'optimisation des processus et actions résultantes
8.2.3
PP
6
1
Prise en charge de la douleur morale des patients (évaluation, prise en charge),
projet en cours piloté par le CLUD
7.5
07 Prise en charge en
CSM
Note
7
2
7.5
07 Prise en charge en
CSM
07 Prise en charge en
CSM
PF
15
2
PF
16
2
08 DPEIMP
08 DPEIMP
PF
PF
12
14
1
2
09 DRHFC
PF
9
1
09 DRHFC
PP
4
1
09 DRHFC
PS
3
1
2
09 DRHFC
PS
4
1
2
09 DRHFC
PF
7
2
09 DRHFC
PF
8
2
09 DRHFC
PF
9
2
09 DRHFC
PF
10
2
L'audit a mis en évidence la difficulté d'atteindre un certain nombre d'objectifs
(délai de rendez-vous). Des questions peuvent se poser quand à la pertinence de
la cible visée au regard des moyens mis en œuvre pour l'atteindre.
L'établissement a mis en place un contrat de soins pour chacun des patients pris
en charge.
L'établissement a mis en place une organisation lui garantissant une grande
flexibilité, ce qui lui permet de pouvoir réaliser 40% de ses entretiens en situation
d'urgence.
Méthodes et outils de gestion des projets
Le service a mis en place un forum permettant à chaque demandeur de projet
d'avoir une vision exhaustive et en temps réel de son avancement.
Mise en place d'un livret des potentiels (compétences) qui permet d'avoir une
vision exhaustive des compétences de l'équipe d'infirmières
Peu de formations proposées aux secrétaires médicales concernant leurs
principales activités (informatique, accueil, …)
Les données d'évaluation à froid des formations dispensées sont incomplètes et
ne sont pas analysées pour la recherche d'amélioration du processus
Les actions de présentation de la démarche qualité à l'intégration des nouveaux
personnels ne sont pas enregistrées sur la fiche d'intégration
La DRH a défini une politique RH en déploiement de l'axe N° 2 de la politique
générale avec identification d'objectifs particulièrement pertinents.
Le service RH a mis en place un certains nombre de tableau permettant d'avoir
une vision très précise et en temps réel, y compris sur l'aspect prévisionnel, des
besoins des différents secteurs de soins en matière de main d'œuvre.
Le service RH a mis en place de nouveaux outils d'évaluation "à distance" des
formations dispensées, avec élaboration d'un bilan analysé permettant la mise en
œuvre d'actions d'amélioration pertinente.
Les dispositions d'analyse des causes des accidents de travail a permis de faire
baisser de façon très significative leur nombre, et en particulier ceux liés à la
violence et l'agressivité de certains patients.
7.5
7.5
7.5
7.5
7.3
6.3
6.2.2
6.2.2
6.2.2
6.2.2
6.2
6.2
6.2
6.2
18
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
09 DRHFC
PF
4
3
09 DRHFC
PF
5
3
09 DRHFC
PF
6
3
09 DRHFC
PP
2
3
09 DRHFC
PP
3
3
10 DAFCI
PF
11
1
10 SPP
Note
6
2
10 SPP
PP
4
2
13 DPHP
PF
10
3
13 DPHP
PP
4
3
13 DPHP
PP
5
3
14 DSIH
Note
5
2
14 DSIH
PF
11
2
14 DSIH
PP
2
2
14 DSIH
PF
7
3
15 Administration des
biens
15 Administration des
biens
PF
11
3
PF
12
3
Libellé
Redéfinition des processus du service, en particulier le processus GPMC qui a
élaboré un référentiel métier et un référentiel de compétence pour utilisation au
cours des entretiens individuels des personnels.
Travail concernant la maîtise des expertises (compétences allant au delà des
celles nécessaires pour la fonction occupée) et prise en compte dans la GPMC
afin de maintenir celles jugées utiles dans la prise en charge des patients.
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
6.2.2
6.2.2
Ensemble des dispositifs de prévention des risques qui se traduit par l'élaboration 6.2.2
de plans d'amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail
(actions complémentaires).
L'organisme devrait standardiser les niveaux d'évaluation des fiches liées au
6.2.2
référentiel de compétences afin de pouvoir en retirer des statistiques.
Les délais pour l'évaluation à distance des formations pourraient être définis pour 6.2.2
chaque formation après avis du formateur et/ou du bénéficiaire et en fonction de
la durée nécessaire de mise en application des nouvelles compétences
acquises.
Dispositions de communication et d'information aux patients à leur arrivée dans
7.5
l'établissement
Le processus est en cours d'intégration des nouvelles exigences réglementaire le 7.5
concernant directement en partenariat avec les services similaires d'autres
structures hospitalières locales.
Le processus pourrait de façon plus précise démontrer la prise en compte
7.5
effective des v3 piliers qualité dans la définition des ses objectifs d'efficacité.
Pertinence dans la mesure d'efficacité des actions correctives et préventives
8.5
mises en œuvre à pertir de critères définis dès l'identification des actions.
Un contrat pourrait être établi avec tous les processus clients du service
7.5
transport bénéficiant de prestations planifiées (ex : pharmacie).
Des objectifs et indicateurs associés pourraient être définis en matière de
7.5
respect du délai si la date et heure des demandes de prestations de transport
non planifiées était précisées.
La Direction Informatique a mis en œuvre un processus d'entrée chargé
6.3
d'analyser les différentes demandes des services, d'en analyses ses capacités
de réponse et d'en informer les demandeurs.
Le processus 'Etudes applicatives" définit pour chaque projet des objectifs
6.3
spécifiques directement issus des 3 piliers qualité définis par la Direction, met en
place les indicateurs correspondants et en analyse les résultats en vue
d'identifier d'éventue
La planification des études applicatives pourrait intégrer une étape spécifique
6.3
d'analyse de risques initiale (AMDEC).
Détermination de 5 thèmes pour les risques à prendre en compte dans les
6.3
études menées par le service, meilleure capacité de prendre en compte tous les
risques liés au déroulement de l'étude et au développement attendu.
Dispositions mises en œuvre pour répondre aux exigences définies dans la loi de 7.5
mars 2007 (DIPM, notice d'information, …).
Le service est à l'origine de la création d'une commission d'établissements
7.5
publics du Nord - Pas de Calais pour échanges sur les pratiques et travail
commun sur la prise en compte des nouvelles dispositions légales et
réglementaires.
19
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Processus /
Principes /
Organisation
Type
N° Audit NC/R/PS
par
n°
vérifié à
type
l'audit n°
Libellé
Exig. Exig. Exig.
Q
S
E
16 Direction des soins
PF
8
1
Polyvalence des équipes qui peuvent tourner sur les différents services
16 Direction des soins
PF
8
3
16 Direction des soins
PF
9
3
17 Cellule d'écoute
PF
10
1
18 Assistance sociale
des professionnels
PP
5
1
19 Service
communication
19 Service
communication
20 DIRM
PF
3
1
PF
5
1
Quantité et intérêts des projets (170 en cours) tous orientés "clients" et
7.5
participant à l'mélioration effective de la qualité de prise en charge des patients.
Ensemble des dispositions de maîtrise et de suivi des actions de tutorat mises
7.5
en œuvre pour les personnels de soins.
Qualité de la prise en charge psychologique des personnels en difficulté (objectifs 6.4
de prise en charge formalisés et suivis)
Le processus pourrait être étendu à l'ensemble des activités d'accompagnement
6.4
mises en œuvre, et pas seulement à l'accompagnement des personnels en
difficultés financières
Quantité et la qualité des dispositions de communication internes et externes
5.5.3
mises en œuvre (intranet, EPSM Mag,…)
Outil de planification et de suivi des actions de communication
5.5.3
PF
12
2
20 DIRM
PP
3
2
Le processus "Gestion de la documentation" a mis en place une enquête initiale
concernant les besoins et attentes de ses clients (professionnels et stagiaires)
afin de définir les dispositions d'organisation à mettre en place pour y répondre au
plus juste
Les processus du DIRM viennent d'être mis en place, la description des activités
restent à finaliser ainsi que la mise en place effective des dispositions de pilotage
des processus concernés.
6.2.2
6.3
6.3
20
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
3. Certification de service AFAQ AFNOR Maison
d’Accueil Spécialisée
21
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
La Résidence Berthe Morisot (Maison d’Accueil Spécialisée) bénéficie
d’une Certification de Service.
15 points forts

Un beau travail a été réalisé sur la signalétique (décoration de portes coupe feu,
portraits des résidants sur les portes des chambres), sous l’impulsion donnée par
l’animatrice-plasticienne et avec le concours de l’équipe des professionnels.

Le bilan d’évaluation fait à la pré-admission et à l’admission est notable

Le bilan trimestriel fait résidant par résidant et le suivi des projets individualisés

L’ intérêt du rôle important pris par le référent, dans le suivi du projet individualisé

Le choix des objectifs pertinent pour les projets individualisés : projets de « confort
de vie » et de « plaisir au quotidien »

L’utilisation pertinente des fiches d’évènements

Les professionnels sont très impliqués et motivés

La présence médicale et l’investissement des professionnels dans leur volonté
d’accompagner les résidents en fin de vie, avec l’aide de l’équipe mobile Jean XXIII, et
ce malgré la difficulté de cette prise en charge
22
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
La Résidence Berthe Morisot (Maison d’Accueil Spécialisée) bénéficie
d’une Certification de Service.
 La prise en compte de la douleur est assurée (échelles, petit livret douleur)
 Les efforts de personnalisation et de décoration des chambres sont remarquables, les
aménagements sont remarquables, avec l’arrivée de l’animatrice – plasticienne et
l’aide des référents et des équipes.
 Le plan de formation est très complet , a pris en compte des formations pertinentes
- formation accompagnement fin de vie
- formation éviter les troubles de la déglutition
 Le bon résultat de l’enquête de satisfaction des familles (voir restitution de l’enquête)
 Le suivi et la traçabilité des réunions mises en place (réunions d’équipe, de
fonctionnement, CER, bilan annuel)
 Le suivi d’indicateurs au-delà des exigences du référentiel
 le professionnalisme, l’engagement et la motivation de l’ensemble des professionnels
rencontrés sont remarquables
23
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
4. Démonstration de l’efficience des services
 Fonction linge
 SIH
 Maintenance et Travaux
24
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
TAUX DE RELAVAGE EN %
4,50
4,00
3,50
3,00
Blanchisserie – 1ère certification ISO 2004
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
2005
2005
HOK - Kilo par Heure Ouvrier
TONNAGE
EFFECTIF DE PRODUCTION BLANCHISSERIE (ETP)
24,32
2006
26,77
2006
2007
28,13
2007
2008
2008
32,33
2009
2009
12,70
18,92
18,30
COÛT DU KG DE LINGE
1,74
1,96
1,78
1,50
1,55
TAUX DE RELAVAGE EN %
3,89
2,48
1,12
0,62
0,69
34 610,51
31 923,13
26 405,00
52 588,17
54 117,72
ACQUISITION D'EQUIPEMENT
34,66
495 135,00 454 910,00 516 445,00 828 396,00 816 978,00 820 000,00
11,90
RECETTES
2010
Tendances
32,34
12,30
PRODUITS LESSIVIELS (en €)
2010
Tendances
5 775,16
16,30
stabilité
0,94
stabilité
107 888,47 384 347,06 392 570,39 395 000,00
216 429,42 226 835,23 403 075,92 243 130,15
58 716,55 135 000,00
25
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
SIH – 1ère certification ISO 2004
26
Année de
référence
2004
2005
2006
2007
2008
2009
592
315
14
636
334
18
639
377
41
651
357
58
782
363
68
857
406
92
921
988
1057
1066
1213
1355
% postes externes au
site central
27 %
29 %
31 %
40 %
39 %
38 %
Applications mise en
œuvre sur l’année
considérée
• Gestion des
temps
• Accès SSO
sécurisé par la
CPS
• Dossier patient 1
(AXIGATE)
• Gestion RDV
médicaux I03
• Fiches evt.
(QUASYS)
• Formulaires
intranet (WEB)
• Gestion
production cuisines
centrales
(DATAMEAL)
• Gestion tutelles
(MEDIANE)
• Dématérialisation
appels d’offres
• Gestion du RIM P
(relevé d’activité en
psychiatrie)
• Formulaires
intranet (WEB)
• Refonte
architecture
technique
applications métiers
Parc Micro
• Nbre PC
• Nbre imprimantes
• Nbre Portables et
pocket PC
• Nbre total
d’équipement
• Gestion des
ressources
humaines
• Paie en
autonome (1)
• Circuit du
médicament
(CARIATIDES)
•Gestion de la
santé au travail
•Sécurisation
architectures
système (Vmware)
•UTP (adaptation
SIH)
•59G20 et 59G09
(adaptation SUH)
•Circuit du
médicament avec
Cariatides
•Prise en charge
dans le SIH de
l’UCRC (cuisines
centrales)
•Gestion des
astreintes
médicales
•CARIATIDES :
dossier médical –
bureautique sur 4
secteurs
•CARIATIDES :
transmissions ciblées
sur 2 secteurs
•Info Centre BO XI
(DIRM DAFCI DRUQ
Accueil)
•Gestion des archives
médicales
•Autorisation de
sorties
•Déploiement ZIMBRA
(messagerie Open
Source)
•INTRANET et
annuaire
•Wi Fi
•Self EPSM + CHA
•TIPI
27
Nbre de structures
connectées sur le
réseau EPSM
Nbre appels hot line
Effectifs DSIH
BUDGET
Niveau de
satisfaction client
mesuré
Année de
référence 2004
2005
2006
2007
2008
2009
23
26
30
32
39
41
2856
3257
3568
4622
5653
4267
11
11
11
11
11
11
583.00 €
575.000 €
544.00 €
558.000 €
531.500 €
575.300 €
Enquête très
positive pour
chaque processus
Niveau de
satisfaction
maintenu en
2007
(1) la paie assurée par l’établissement a permis une économie de 60.000 € par an
28
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Maintenance et travaux (MT) -
1ère certification ISO fin 2004
2004
2007
2008
2009
2 512 496.45
2 336 648.54
2 298 603
2 258 072
-7%
- 1.63 %
- 11.26 %
 masse salariale
Montant en €
Évolution en %
 surfaces des bâtiments pris en charge
 150 506 m2 en 2004
 167 312 m2 en 2009, soit + 11.16%
 masse salariale/surfaces
 Coût total ramené au
M2 de plancher bâtiment/an
Budget MT
Variation au
m2
 16.70 € m2 en 2004
 14.41 € m2 en 2007
2004
2007
2008
2009
3 310 938 €
3 237 347 €
3 971 681 €
4 055 691 €
16.35 €
13.91 €
14.54 €
29
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
5. Amélioration de la performance sociale
et des conditions de vie au travail
Direction des Relations Humaines et de la Formation Continue
1ère certification ISO 2004
30
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Qualité des conditions de vie au travail
Lutte contre les Accidents de travail liés à un contact avec
des patients agités
Déclarations d'accidents de travail liés à une situation de violence et jours d'arrêt 2000-2010
120
1600
118
122
1477
127
1400
100
98
98
80
1075
96
93
92
840
60
770
40
20
72
65
725
659
104
81
66
66
65
73
33
29
713
757
48
1000
800
600
400
31
20
54
Jours
d’arrêt
428
1200
81
101
57
279
94
1039
39
24
35
19
20
200
13
18
0
0
2000
2001
Avec arrêt
2002
2003
Sans arrêt
2004
2005
2006
Nombre de jours d'arrêt
2007
2008
2009
projection
2010
Nombre total de déclarations
31
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Présentation des résultats
5. Amélioration de la prise en charge des
Usagers/Clients
Direction des Soins - 1ère certification ISO 2008
32
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Ouverture de la Clinique Pluri Sectorielle
Jours
d’arrêt
33
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Ouverture de la Clinique Pluri Sectorielle (à moyens
constants)
 60 lits répondant aux besoins des patients nécessitant une
prise en charge spécifique adaptée, en attente d’accueil en
structure Médico-Sociale
 Regroupement de plusieurs unités fonctionnelles
 Architecture améliorée
 Travail en réseau : partenariat avec les structures médicosociales des secteurs
Jours
d’arrêt
 Projets individualisés pour tous les patients
34
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Une stratégie de développement durable : action
immédiate en ce qui concerne l’axe social
Société équitable
Économique
Société viable
Garantir la
durabilité de
l’entreprise
Social
Environnemental
Respecter les
salariés
Garantir la qualité de
l’environnement
Société vivable
Développement
durable
35
•
•
•
Présentation du Management par la Qualité
Présentation des résultats
Performance Sociale et Développement Durable
Le management par la qualité en matière de ressources humaines place
l’EPSM Lille-Métropole en pôle position dans la construction du 3ème pilier
2- Les trois piliers du
développement
durable
Économie
Environnement
4- Comprendre et
influencer les facteurs
de réputation
Engagement
auprès des
parties
prenantes
Réputation
Social
1- Fondation d’une
organisation « durable »
3- Amélioration continue
5- Communiquer sa
valeur ajoutée
36
Conclusion
L’efficience, la performance de l’EPSM LilleMétropole, c’est d’être passé
 de la Gestion de la Qualité
à
 la Gestion par la Qualité.
c’est dorénavant
 Entrer dans la Culture, voire la Philosophie de la Qualité.
37
 Ce n’est pas l’abondance mais l’excellence qui est richesse
Joseph JOUBERT
 « De l’abondance illusoire… à l’abondance partagée »
Le principe de frugalité…
« l’abondance frugale »
Jean Baptiste de FOUCAUD
 R.E.S.P. des valeurs qui renforcent le sens de chacun de nos métiers
(Respect – Équité – Solidarité – Professionnalisme)
38