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CAS CLINIQUE
Chirurgie urgente ?
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Mme B. 46 ans, hospitalisée le 8/12/2008
en réanimation médicale au CHU de Tours
pour tentative d’autolyse à l’eau de javel
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ANTECEDENTS
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Syndrome anxiodépressif (plusieurs TA
et séjours en psychiatrie)
Embolie pulmonaire en juin 2008
Nodules thyroïdiens
Polypes utérins
HTA, Diabète type 2
Autonome, Veuve, 3 enfants
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Traitement médicamenteux
habituel
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propanolol, warfarine, bromazepam
Zopiclone, risperdone, citalopram
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HISTOIRE DE LA MALADIE
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Prise le 7/12 vers 17h de pastilles d’eau de
javel diluées dans 50 ml d’eau.
Arrivée des pompiers à 17h45 et
transférée au CH Blois à 18h31 : GSC 15,
SpO2 à 85% sous 15L/mn au MHC, bonne
hémodynamique, marbrures++, abdomen
souple indolore, dysphagie. Pas de
douleur thoracique, dyspnée laryngée
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EXAMEN CLINIQUE
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Intubée et ventilée devant une détresse
respiratoire puis transférée en réanimation
médicale
PA : 214/92mmHg, FC : 62/mn, SpO2 : 100%
sous FiO2 100%, T°: 36.2°C,
Pas de marbrures
Murmure vésiculaire bilatéral, crépitants diffus
des deux bases. Pas d’emphysème sous-cutané.
Abdomen souple non tympanique.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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BIOLOGIE : RAS, INR 1.99
GDS : pH7.38, pCO2 28.9mmHg, Po2
179mmHg, HCO3- 16.9mmol/L, lactates
2mmol/L
ASP : absence de pneumopéritoine
RP : pas de pneumomédiastin, infiltrat
alvéolaire bilatéral des 2 bases
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FOGD
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Œsophage : lésions stade II à type de
décollements muqueux avec paroi rosée
non nécrosée
Estomac : nécrose circonférentielle
stade IIIb
Duodénum normal
fibroscopie bronchique
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Pas de lésions majeures
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CONDUITE TENUE
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Avis chirurgie viscérale : indication
chirurgicale, gastrectomie totale
Antibiothérapie par amoxicilline-ac.
clavulanique
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Qu’en pensez-vous ?
En fait ….
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Mme B. 80 ans, veuve, hospitalisée le
8/12/2008 en réanimation médicale au CHU
de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau
de javel.
Autonome, vit en maison de retraite
Avis chirurgical : Pas d’indication opératoire
(« mais si elle avait été plus jeune je
l’aurais opérée »)
EVOLUTION
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FOGD de contrôle à 8 jours : aspect
normal de l’œsophage et
réépithélialisation gastrique en bonne voie
Pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique à S. mitis puis M. morganii
2 échecs d’extubation
Extubée depuis le 21/01
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MOUREY F, MARTIN L, JACOB L.
Brûlures caustiques de
l'oesophage.
SFAR 38ème Congrès National
d'anesthésie et de réanimation.
Conférences d'actualisation :
p. 595-606. Elsevier, Paris, 1996
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Examen clinique : signes de
gravité
Ingestion massive (> 150 mL) d'un acide ou
d'une base fort,
Signes de péritonite et de perforation d'un
organe creux,
Etat de choc,
Troubles psychiques (confusion, agitation).
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Examens complémentaires en urgence :
Biologie : Hypoxie ou acidose
métabolique?
• RP : pneumomédiastin?
• ASP : pneumopéritoine?
Si absence de perforation :
• Fibroscopie bronchique
• FOGD
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Indications chirurgie en urgence
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Signes de perforation digestive
Stade IIIb
Stade II et IIIa si signes de gravité
Atteinte bronchique
brûlure stade III de l'estomac :
gastrectomie totale (perforation gastrique,
facteur létal dans les premières heures)
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Conservation gastrique dans les
lésions caustiques sévères
du tube digestif : est-elle légitime ?
F.R. Pruvot a,*, F. Brami a, F. Saulnier b, L. Gambiez a, D. Roumilhac a,
J.P. Chambon a, J.C. Paris c, P. Quandalle a
a Service de chirurgie digestive et transplantations, CHU (centre hospitalier
universitaire) – hôpital Claude-Huriez,
avenue Michel-Polonovski 59037 Lille cedex, France
b Service de réanimation adulte, CHU – hôpital Calmette, 59037 Lille cedex,
c Clinique des maladies de l’appareil digestif, hôpital Huriez, 59037 Lille cedex,
Annales de chirurgie 128 (2003) 11–17
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Étude prospective, monocentrique
1990 à 1998
4O patients : lésions gastriques de grade
supérieur au stade IIb dont 28 stade III
Surveillance médico-chirurgicale quotidienne
clinique et paraclinique
Intervention en cas de signe de gravité :
gastrectomie totale avec exclusion
oesophagienne et oesophagostomie cervicale
associée à une jéjunostomie d’alimentation.
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résultats
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40 patients :
-opérés dans les 48h : 5 gastrectomies
totales
-opérés secondairement : 9
(7 gastrectomies totales, 2 oesophagectomies)
-préservation gastrique complète : 16
-gastrectomie partielle : 11
(sténoses gastriques à distance)
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conclusion
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Pas de gastrectomie totale systématique
en cas de brulure gastrique caustique
stade III
Place importante de la clinique
Surveillance en milieu spécialisé
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