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Cancer de l’estomac FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Rappels • Anatomie • Physiologie – Fonction exocrine : sécrétion de suc gastriques HCL et facteur intrinsèque (cellules pariétales), pepsinogène (cellules principales), mucus (cellules à mucus) – Fonction endocrine gastrine (cellules G), somatostatine (cellules D), sérotonine (entérochromaffines).. Epidémiologie • Incidence 9000 nouveaux cas/an • 5e rang des cancers en France, 2nd rang dans le monde : japon+++ chine, amérique du sud • Age moyen 70 ans, prédominance 2♂/1♀ • 2 types : – Cancer du cardia favorisé par le reflux gastro-oesophagien – Cancer de l’estomac distal (antre++) par transformation d’un ulcère gastrique Facteurs de risque • Alimentaires : – Prédisposants : Nitrates, aliments fumés – Protecteurs : fruits, légumes, Vitamine C, carotène • RGO • Infection chronique à Hélicobacter Pylori • Affections prédisposantes : – – – – – Maladie de Menétrier (gastrite hypertrophique) Maladie de Biermer (gastrite auto-immune) Ulcère gastrique chronique Polype gastrique Moignon gastrique Anatomopathologie • 90% Adénocarcinome +++ antropylorique > petite courbure > grande courbure fundus et cardia • ∽ 5% Linite gastrique • ∽ 5% Lymphome non hodgkiniens • Autres rares : tumeurs conjonctives, métastases d’autres cancer (ovaire)… Circonstances révélatrices • • • • • Syndrome ulcéreux Dyspepsie, anorexie Complication hémorragique/perforation Bilan d’altération de l’état général Bilan d’une anémie par carence martiale • Bilan d’une phlébite • Métastases prévalentes ganglionnaires hépatiques pulmonaires.. • Syndrome obstructif • Autres : acanthosis nigricans, pseudoachalasie Diagnostic histologique • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale – Précise l’aspect de la lésion • lésion bourgeonnante • lésion infiltrée • Lésion ulcérée – Précise le siège de la lésion – Biopsies de la lésion • Confirmation anatomopathologique Bilan d’extension et d’opérabilité • Radiographie thoracique et échographie hépatique à la recherche de métastases ou • TDM thoraco-abdomino-pelvienne +/- balisé • Bilan d’opérabilité : – Évaluation de l’état nutritionnel, amaigrissement – Évaluation cardio-respiratoire • Transit baryté Principes du traitement • A un stade localisé, si le patient peut supporter une intervention : – Le traitement curatif est chirurgical – Gastrectomie partielle pour les cancers distaux, ou totale pour les cancers proximaux – Curage ganglionnaire périgastrique – Résection étendue parfois aux organes adjacents : rate, pancréas, colon L’ensemble des pièces est envoyé à l’examen Anatomopathologique pour stadifier la maladie • Radio-chimiothérapie néo-adjuvante pour des tumeurs volumineuses localisées, puis chirurgie • Après la chirurgie, en fonction du stade, une chimiothérapie adjuvante peut être indiquée (envahissement ganglionnaire) • Pour une maladie trop avancée (métastatique) ou un patient inopérable – Traitement palliatif par chimiothérapie – Traitement symptomatique Pronostic • Très mauvais • Après chirurgie, sans ganglion envahi survie à 5 ans 60-80% • Après chirurgie, envahissement ganglion survie à 5 ans 15% • Chez les patients métastatiques, survie à 5 ans 0% Les gastrectomies • Gastrectomie partielle : – Des 2/3 ou des 4/5 – Anastomose gastro-jéjunale • Gastrectomie totale : – Anastomose oeso-jéjunale sur une anse montée en Y Consignes post opératoires • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains • Bilans sanguins post opératoires • Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale • Alimentation : – Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire – réalimentation progressive, fractionnement des repas – Suplémentation vitamine B12, 1 IM/mois Complications post opératoires • Hémorragiques+++ • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains • Lachage anastomose digestive • Surveillance tempréture, transit, drains • Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ • Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire • Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire • Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce • Occlusion immédiate/différé – Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn • Globe au désondage – surveillance miction par rapport au désondage, resondage • Eviscération, eventration • Ceinture de contention abdominale • Abcès de paroi • Mise à plat, mèchage • Lymphangite sur VVP • stop VVP, relais per os ou reperfusion Complications tardives des gastrectomies pour cancer • • • • • • Récidive du cancer Malabsorption, amaigrissement Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire Diarrhées motrices Dumping syndrome Carence en Vitamine B12 folates et Calcium
